수면이상증(parasomnias) ①

 

- 수면이상증(parasomnias)은 수면 상태에서 일어나는 비정상적인 행동이나 경험을 말한다. 즉 밤에 잠을 자면서 자율신경계, 운동계, 또는 인지과정의 활성화가 일어나서 수면이 방해를 받게 되고, 이해할 수 없는 행동특징을 나타내는 경우를 말한다. 수면이상증은 1)비REM수면 각성 장애, 2) 악몽장애, 3) REM수면 행동장애, 4) 초조성 다리 증후군의 4가지 유형이 있다.

 

1. 비REM수면 각성 장애(non-rapid eye movement sleep arousal disorder)

 

(부모에게) 당신의 아이가 자는 동안 돌아다니거나 말을 한다거나 또는 놀라서 깨곤 하는가?

(성인 환자에게) 당신은 자는 동안 돌아다니거나 말을 한다거나 또는 놀라서 깬다는 말을 들은 적이 있는가?

 

- 비REM수면 각성 장애(non-rapid eye movement sleep arousal disorder)는 (1) 주된 수면 시간의 첫 1/3 기간에 수면에서 불완전하게 깨어나서 <수면 중 보행> 또는 <수면 중 경악>의 2가지 중 1개의 형태를 나타내고, (2) 깨어났을 때는 그런 일(수면 중 보행, 수면 중 경악)이 있었는지를 기억하지 못하며, (3) 이로 인해 생활 전반에 걸쳐 심각한 고통을 겪거나 부적응적 증상들이 초래되는 경우 비REM수면 각성 장애로 진단된다. 

 

- 수면 중 보행형(sleepwalking type)은 잠을 자다가 일어나서 걸어 다니는 행동이 반복되는 경우를 말한다. 흔히 몽유병이라고 한다. 대개 야간 수면시간의 초기(비REM수면 3, 4단계)에 발생하고 수분 동안만 지속된다. 침구에 앉아서 주위를 둘러보거나, 담요나 침구시트를 잡아당기거나, 집안을 걸어 다니면서 멍하게 응시하는 표정을 나타내기도 한다. 심한 경우 집 밖으로 나가는 경우도 있다. 이 상태에서는 깨우기가 어렵고 다른 사람이 말을 걸어도 잘 반응하지 않는다. 깨어났을 때는 몇 분이 지나고 나서야 정상 의식 상태로 회복된다. 아침에 일어나면, 이 일을 기억하지 못한다. 유병률은 아동의 10~30%가 1번 이상 수면 중 보행을 경험하고, 아동의 2~3%는 가끔씩 경험하지만, 진단기준에 들어맞는 유병률은 아동의 경우 1~5% 범주이다. 성인은 1~7%가 수면 중 보행 경험이 있으나, 0.5~0.7%만이 진단기준을 충족시킨다. 발병 연령은 걸을 수 있는 아동이면 어느 시기에서도 일어나지만, 보통은 4~8세에 처음 시작되고 12세 무렵이 가장 많다. 청소년기, 특히 15세경에는 자연적으로 소실된다. 성인은 보통 증상의 악화와 호전이 반복되는 만성적 경과를 보이는데 주요 우울장애나 강박장애가 동시에 나타나는 경우가 많다.

 

- 수면 중 경악형(sleep terror type)은 수면 중 강렬한 공포에 질려 갑자기 돌발적인 비명을 지르면서 급작스럽게 잠에서 깨어나는 일이 반복되는 경우를 말한다. 야경증(night terror)이라고도 한다. 원인은 수면 중에 꿈을 꾸면서 심장이 빨리 뛰고, 호흡이 가빠지며, 동공이 확대되고, 근육긴장이 증가되며, 진땀을 흘리는 등 자율신경계의 흥분과 불안증상 때문이다. 다른 사람이 깨우거나 달래도 별 소용이 없고, 그냥 멍한 채 있다. 깨어나도 몇 분간은 혼란 상태를 보이며 막연한 공포감에 휩싸여 있다(보통 5~15분 정도). 때로는 완전히 깨어나지 못한 채로 고통스러워하다가 다시 잠드는 경우도 있다. 아침에 일어나면 꿈을 기억하지 못하거나 단편적으로만 하나의 이미지를 기억할 뿐이다. 악몽장애는 꿈 내용을 상세하게 기억하지만, 수면 중 경악은 그렇지 못하다는 점에서 차이가 있다. 수면 중 경악은 주로 비REM수면 3, 4단계에서 일어나기 때문에 수면시간의 첫 1/3에 집중되어 있다(보통 잠든 뒤 30분 내지 1~2시간 뒤). 심한 경우 낮잠을 자는 동안에도 일어날 수 있다. 수면 중 경악은 개인을 고통스럽게 만들고 일상생활에 심한 지장을 초래하게 만든다. 자신은 이런 증상을 다른 사람에게 보이지 않기 위해 다른 사람들과 함께 자는 것을 피하려고 한다.

 

- 수면 중 경악형의 유병률은 18개월에서 36.9% , 30개월에서 19.7% , 성인에서 2.2%가 수면 중 경악을 경험하지만, 진단기준을 충족시키는 실제 유병률은 아동이 1~6% , 성인이 1% 미만이다. 발병 연령은 4~12세에 시작되나, 청소년기에 이르면 자연적으로 좋아진다. 성인은 20~30세에 가장 흔하게 시작된다. 치료를 받지 않을 경우 증상의 빈도와 강도가 좋아졌다 나빠졌다 하면서 만성적인 경과를 밟는 경우가 흔하다. 수면 중 경악은 우울증 및 불안 등 다른 정신과적 문제들을 동반하는 수가 많다. 

 

《 비REM수면 각성 장애의 진단 기준 》

1. 주된 수면 시간의 첫 1/3기간에 수면에서 불완전하게 깨어나는 반복적인 삽화가 있고, 다음 2가지 중 1개를 동반한다.     1) 수면 중 보행 : 수면 중에 잠자리에서 일어나서 걸어 다니는 일이 반복적으로 나타난다. 수면 중에 보행하는 동안 개인은 멍하게 응시하는 표정을 나타내고, 말을 거는 다른 사람에게 반응을 보이지 않으며 깨우기가 매우 어렵다.     2) 수면 중 경악 : 수면 중에 돌발적인 비명과 함께 급작스럽게 공포반응을 보이며 잠에서 깨어나는 일이 반복적으로 나타난다. 매 삽화마다 강한 공포와 함께 동공확대, 심계항진, 빠른 호흡, 진땀을 흘리는 것과 같은 자율신경계의 증후들이 나타낸다. 삽화 동안에 다른 사람을 안심시키려는 노력에 별로 반응하지 않는다. 2. 꿈의 내용을 거의 또는 전혀(예: 단지 1개의 시각적 장면) 회상하지 못한다. 3. 이러한 삽화가 있었는지를 기억하지 못한다. 4. 삽화가 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 손상을  초래한다. 5. 장해가 물질(예: 남용 약물, 투약 약물)의 생리적 효과로 인한 것이 아니어야 한다. 6. 공존하는 다른 정신장애와 의학적 질환이 수면 중 보행이나 수면 중 경악 삽화를 더 잘 설명하지 않아야 한다.

 

- 수면 중 보행의 원인은 유전적 소인과 관련이 있다. 부모나 형제 중에 수면 중 보행 장애를 앓았던 사람이 있다면, 수면 중 보행을 경험하게 될 확률은 약 80%이다. 신경계에 영향을 미칠 정도의 발열, 전신질환, 갑상선기능항진증, 수면박탈, 음주, 진정제의 복용, 내적 자극(예: 팽창된 방광), 외적 자극(예: 소음) 역시 수면 중 보행을 유발할 수 있다. 청소년기, 월경기, 임신기 등에 발생하는 호르몬의 변화도 원인이 된다. 신체적 또는 정서적 스트레스를 받은 직후 수면 중 보행이 발생하는 경향이 있는데, 특히 적개심이나 분노의 감정을 잘 표현하지 못하고 억누르는 사람에게 잘 나타난다. 성인은 성격장애, 기분장애, 불안장애와 관련되는 경우가 많다. 약물치료는 벤조디아제핀 계열의 항불안제가 효과적이고, 심리치료는 이완치료나 최면술 등이 적용되기도 한다. 과도한 스트레스가 수면을 방해하여 수면 중 보행을 일으킬 수 있으므로 스트레스 관리 훈련이 필요하다. 

 

- 수면 중 경악의 원인은 중추신경계의 성숙이 덜 발달된 상태에서 일시적으로 나타나는 현상으로 볼 수 있다. 왜냐하면 수면 중 경악이 주로 4~12세 사이에서 많이 발생하고, 청소년기에 이르면 자연적으로 좋아지기 때문이다. 공포증, 우울증, 불안도 수면 중 경악의 원인이 된다. 특히 정서적 불안에서 오는 스트레스, 수면부족, 고열에 의해 수면 중 경악이 유발된다. 산만하고 불안정한 침실분위기 등의 환경적 요인(수면위생)도 한 원인이 된다. 약물치료는 항우울제나 항불안제가 도움이 된다. 심리치료는 우선 정서적 스트레스를 평가하는 것이 필요하고, 개인 및 가족치료를 실시하면 효과가 있다. 

 

2. 악몽장애(nightmare  disorder)

악몽에 시달리는가?

 

 

- 악몽장애(nightmare  disorder)는 밤에 잠을 자다가(또는 낮잠을 자다가) 끔찍하고 무서운 꿈을 꾸어 잠에서 깨어나는 일이 반복되는 경우를 말한다. 즉 (1) 생존, 안전, 신체적 위협을 당하는 무서운 꿈을 꾸면서 잠에서 깨어나는 일이 반복적으로 나타나고, (2) 무서운 꿈에서 깨어난 후, 신속하게 정상적인 의식(지남력)을 회복하고 정신을 차리며, (3) 악몽으로 인해 생활 전반에 걸쳐 심각한 고통을 겪거나 부적응적 증상들이 초래되는 경우 악몽장애로 진단된다. 악몽장애는 악몽을 꾸는 기간이 1개월 이하이면 급성, 1개월 이상 6개월 이하이면 아급성, 6개월 이상이면 지속성으로 구분한다. 증상의 심각도는 악몽이 1주일에 평균 1번 미만이면 경도, 1주일에 1번 이상이지만 매일 밤은 아닐 경우 중등도, 메일 밤 악몽을 꾸는 경우 중증도로 구분된다. 

 

- 악몽장애가 있는 사람은 주로 생명을 위협당하는 무시무시한 끔찍한 악몽을 빈번하게 지속적으로 꾼다. 이런 사람은 깨어난 후, 빠르게 의식을 회복하고(수면 중 경악은 깨고 난 후에도 몇 분간은 혼란 상태를 보임), 꿈의 내용을 생생하게 기억하며(수면 중 경악은 깨고 난 후에 꿈을 잘 기억하지 못함), 다시 잠드는 것을 무서워한다(수면 중 경악은 완전히 깨어나지 못한 채로 고통스러워하다가 다시 잠드는 경우가 많음). 악몽은 심한 불안이나 공포를 유발하는 정교한 꿈 속에서 나타나기 때문에 자율신경계의 각성 상태가 증가해서 깨고 난 후에도 심장이 뛰며, 호흡이 빠르고, 진땀을 흘린다. 악몽 때문에 잠을 제대로 못 자서 낮에는 졸음이 밀려오고, 집중력이 저하되며, 안절부절못하고, 불안해하고, 우울한 2차적 증상들이 수반된다. 이로 인해 심적 고통이 크고, 일상생활에 큰 지장이 초래된다.

 

- 악몽은 보통 REM수면 동안 발생한다.  REM수면은 보통 하룻밤 사이에 4~5회 정도 일어나기 때문에 어느 시간이든지 악몽이 나타날 수 있다. 그러나  REM수면이 밤의 1/2를 지나갈수록 더 길어지기 때문에 밤의 후반기(즉, 수면시간의 후기 1/2 동안)에 발생하기 쉽다. 이 시간의 꿈(악몽)은  REM수면 전반기(즉, 수면시간의 전기 1/2 동안) 보다 더 선명하고 강렬하다. 

악몽장애의 유병률은 아동기에서 청소년기로 가면서 증가한다. 특히, 청소년기 후기나 성인기 초기에 유병률이 가장 높다. 아동의 10~15%는 부모를 괴롭힐 정도로 악몽을 나타내고, 이들 중 극소수는 빈번한 악몽 때문에 심각한 문제에 직면하게 된다. 취학 전 아동의 1.3%는 가끔씩 악몽을 경험하고 3.9%는 자주 악몽을 경험하지만 연령이 증가하면서 빈도가 줄어드는 경향이 있다. 성인은 일시적으로 악몽을 경험한 사람이 50% 정도인데, 1달에 1번이 6%, 1달에 1번 이상이 1~2%이다. 여성이 남성보다 악몽을 더 자주 경험한다. 여성 대 남성의 비율은 3 : 1 정도이다. 악몽은 흔히 3~6세에 시작되지만, 대부분의 아동은 정상적으로 성장한다. 악몽은 아동기에 흔히 발생하기 때문에 이 기간 동안 별도로 임상적인 관심을 받을 만큼 심각한 고통이나 장애가 없다면 악몽장애로 진단 내리지 않는다. 우리 모두가 겪는 나쁜 꿈 역시 지속적이지 않고 일상생활에 큰 지장이 없다면 악몽장애로 진단 내리지 않는다. 

 

《 악몽장애의 진단 기준 》

1. 생존, 안전, 신체적인 안정성을 위협하는 극도로 불쾌하고 생생히 기억나는 꿈을 꾸면서 잠에서 깨어나는 일이 반복적으로 나타난다. 일반적으로 이러한 증상이 주요 수면시간의 후기 1/2동안 발생된다. 2. 불쾌한 꿈에서 깨어난 후, 신속하게 지남력을 회복하고 정신을 차린다. 3. 이러한 수면 장해가 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 손상을 초래한다. 4. 이러한 악몽 증상들이 물질(예: 남용 약물, 투약 약물)의 생리적 효과들로 인한 것이 아니어야 한다. 5. 공존하는 다른 정신장애와 의학적 질환이 악몽장애(지배적인 불쾌한 꿈)를 더 잘 설명하지 않아야 한다.        세분할 것   • 급성 : 악몽 기간이 1개월 이하   • 아급성 : 악몽 기간이 1개월 이상 6개월 이하   • 지속성 : 악몽 기간이 6개월 이상        현재의 심각도 구분(악몽이 발생한 빈도수로 평가)    • 경도(mild) : 평균 1주일에 1번 미만    • 중등도(moderate) : 1주일에 1번 이상이지만, 매일 밤은 아님    • 중증도(severe) : 매일 밤 악몽을 꾸는 경우

 

- 악몽장애의 원인은 심각한 심리사회적 스트레스, 불안, 우울, 죄책감 등과 관련이 있다. 특히, PTSD의 후유증으로 인하여 악몽장애가 동반되는 경우가 많다. 고열, 수면제 복용을 갑자기 끊은 경우, 급성 알코올 해독 상태에서도 발생할 수 있다. 암페타민, 항우울제, 혈압약물, 파킨슨병 치료제, 코카인 등의 흥분제를 복용하는 경우에도 약물의 부작용으로 인해 악몽장애가 나타날 수 있다. 치료는 아동의 경우 성장하면서 좋아지므로 대부분은 치료 대상이 아니다. 성인은 어느 정도의 악몽을 장애라고 볼 수 없지만, 문제가 심각하다면 치료를 받아야 한다. 특히, 악몽이 정신질환이나 PTSD, 약물 및 알코올남용 등의 원인과 관련되어 있다면 원인 치료를 해야 한다. 약물치료는 보통 REM수면 억제제가 사용된다. 심리치료는 악몽 재발을 완화하기 위한 긴장이완훈련, 명상, 스트레스 대처능력의 증진 등이 포함되는데 치료효과는 매우 좋다. 

 

 

 

 

◆ "사례중심의 이상심리학"에서 인용함.