의사소통장애(Communication Disorder)

 

당신의 아이는 지능에 별 문제가 없는데도, 의사소통에 어떤 문제가 있는가?

 

- 의사소통장애(Communication Disorder)는 정상적인 지능 수준임에도 불구하고 의사소통에 필요한 말이나 언어의 사용에 결함이 있는 경우를 말한다. 그래서 자신의 연령에 들어맞게 언어를 이해하거나 표현하는데 곤란이 있고, 언어구사력이나 리듬을 발성하거나 말하는데 어려움을 나타낸다. 의사소통 장애는 1) 언어장애, 2) 발화음 장애, 3) 아동기-발병 유창성 장애(말 더듬기), 4) 사회적 의사소통 장애의 4가지 하위유형이 있다. 그리고 이러한 4가지 하위유형의 진단기준에는 맞지 않지만 의사소통에 결함이 있는 경우, 예컨대 음의 고저, 크기, 질, 억양, 공명에서의 비정상성과 같이 특정 문제가 있는 경우  '미분류형 의사소통 장애'로 분류한다.

1. 언어장애(language disorder)

- 언어장애(language disorder)는 이해력이나 표현력의 결함 때문에 언어의 습득과 사용에 지속적인 곤란이 있는 경우를 말한다. 즉 자신의 연령에 비해 (1) 언어능력이 크게 저하되어 있고, (2) 효과적인 의사소통을 못하며, (3) 학업적, 직업적 성취나 사회적 적응에 심각한 기능적 저하가 초래될 때 언어장애로 진단된다. 

언어장애의 증상은 초기 아동기에서 시작된다. 증상의 심각도는 나이에 따라 차이가 있으나 보통 어휘사용이 제한되어 있고, 단순하고 짧은 구조의 말을 사용하고, 잘못된 어순이나 시제를 사용한다. 상황에 맞지 않는 부적절한 단어나 어휘를 사용하고, 문장의 주요 부분을 생략하며, 길고 복잡한 문장을 만들지 못한다. 남이 이해하기 힘든 이상한 어순을 사용하고 새로운 단어를 배우는데 어려움을 나타낸다. 지나치게 빠르거나 불규칙적인 리듬의 말, 과도하게 느리거나 단조로운 억양 등의 문제가 수반되기도 한다. 

 

- 언어장애는 표현성 언어장애, 수용성 언어장애, 수용성-표현성 언어장애로 구분된다. 

표현성 언어장애는 언어를 이해하는 것에는 문제가 없으나 언어를 표현하는 능력에 결함이 있는 경우를 말한다. 어린 아동의 경우 흔히 발화음 장애가 동반된다. 장애가 심할 경우 3세 이전에도 쉽게 알 수 있지만 가벼울 경우에는 언어가 복잡해지는 초기 청소년기까지 잘 드러나지 않을 수도 있다. 

수용성 언어장애는 언어를 이해하고 받아들이는 능력에 결함이 있는 경우를 말한다. 

수용성-표현성 언어장애는 수용성 언어장애와 표현성 언어장애가 함께 나타나는 경우를 말한다. 

그러나 아동기의 경우 표현성 언어발달은 수용성 언어기술의 습득에 좌우되기 때문에 수용성 언어장애기 있다면, 표현성 언어장애도 항상 함께 동반된다. 

 

- 언어장애의 원인은 발달형과 획득형으로 구분된다.

발달형은 특별한 신체적 문제가 없는데도 아동이 성장하면서 언어장애가 나타나는 경우를 말한다. 이는 언어발달이 이루어지는 유아기에 언어사용과 관련된 적절한 환경과 자극을 받지 못한 결과로 환경적 원인(예: 부모의 무관심, 방치와 학대, 언어적 의사소통의 무시와 처벌, 언어사용의 의욕상실 등)과 관련이 있다. 발달형의 유병률은 아동의 3~5%로 추정되고, 남자아이가 여자아이보다 2~3배 더 많다. 발달형의 아동 중 절반은 성장하면서 좋아지는 반면, 절반 정도는 장애가 오래 지속되는 경향이 있다. 

획득형은 청력기능의 문제, 뇌손상이나 뇌염, 두부외상, 또는 뇌졸증 등 어떤 신체적 원인에 의해 언어발달이 지체되는 경우를 말한다. 획득형은 어떤 나이에서도 발생할 수 있으나 발달형의 유병률보다는 드물다. 경과와 예후는 장애가 있었던 시기의 언어발달 정도, 나이, 손상부위나 심각도와 관련이 있다. 

수용성-표현성 언어장애 역시 발달형과 획득형으로 구분된다. 발달형은 학령기 아동에서 3%까지 발생되지만 표현성 언어장애보다 드물고, 남자아이가 여자아이보다 더 많다. 보통 4세 이전에 발견되며 장애가 심한 경우 2세경에도 분명하게 알 수 있다. 장애가 매우 가벼운 경우에는 초등학교에 들어갈 때까지도 잘 드러나지 않을 수 있다. 수용성-표현성 언어장애를 지닌 아동의 대다수는 궁극적으로 정상적인 언어능력을 획득하지만, 예후는 표현성 언어장애보다 좋지 않다. 

 

《 언어장애의 진단 기준 》

1. 이해력 또는 표현력의 결함 때문에 언어의 습득과 사용에 지속적인 어려움이 있고(예: 구어, 문어, 수화, 또는 다른 언어), 다음 3가지를 포함하고 있다.    1) 한정된 어휘(단어 지식과 사용)    2) 제한된 문장구조(문법과 형태론의 규칙에 기초하여 문장을 형성하기 위한 단어 및 단어 어미를 조합하는 능력)    3) 화법(어떤 주제나 일련의 사건들을 대화로 기술하거나 설명하기 위해 단어를 사용하고 문장을 만드는 능력)의 손상 2. 효과적인 의사소통, 사회 참여, 학업수행, 작업수행 등에 기능적 제한을 가져와 언어 능력이 연령에 따른 기대치보다 실제적이고 양적으로 떨어진다. 3. 증상의 시작은 초기 발달시기이다. 4. 언어곤란이나 청력이나 다른 감각손상, 운동신경 기능장애, 또는 다른 의학적이나 신경학적 질환으로 인한 것이 아니어야 하고, 지적 장애나 전반적 발달지체로 더 잘 설명되지 않아야 한다.

 

2. 발화음 장애(speech sound disorder)

- 발화음 장애(speech sound disorder)는 발음의 지속적인 곤란 때문에 언어적인 의사소통에 지장이 초래되는 경우를 말한다. 즉 (1) 말의 명료성을 저해하거나 언어적 의사소통을 방해하는 말소리 생성에 지속적인 곤란이 있고, (2) 이러한 곤란이 효과적인 의사소통의 제한을 초래하여 사회참여, 학업수행, 작업수행을 방해하며, (3) 이러한 증상이 초기 발달시기에 시작되는 경우 발화음 장애로 진단된다. 발화음 장애는 발음장애, 발성장애, 발달성 구음장애, 음성학적 장애라고 한다.

발화음 장애가 있는 아동은 자신의 나이가 지능 및 교육수준과 발달 수준에 비해 발음이 현저하게 정확하지 않거나 잘못된 발음을 사용하고, 단어의 마지막 음을 발음하지 못하거나 생략하는 등의 문제를 나타내게 된다. 흔히 혀 짧은 소리를 내는 경우가 가장 많다. 그래서 정상적으로 언어음을 생성하는데 어려움이 있다. 언어음을 올바르게 생각해내지 못하고 의미상의 차이를 나타내는 음들을 제대로 분류하여 발음하지 못한다. 빈번하게 잘못 발음되는 자음은 ㅅ, ㅆ, ㅊ, ㅈ 등으로 알려져 있고, 모음의 장애도 흔히 나타난다. 그래서 장애가 심할 경우 심지어 가족까지도 아동의 말을 이해하지 못한다. 덜 심한 경우에는 아동이 유치원이나 초등학교에 들어가기 전까지 장애가 있는 줄 모르고 지내는 수도 있다. 

 

- 발화음 장애의 원인은 뇌성마비와 같은 신경학적 장애, 구순구개열(언청이)과 같은 발성기관의 구조적 결함, 지능저하와 같은 인지장애, 신경학적인 문제, 청각손상 등의 결함에서 오는 것을 제외한다면 취학 전 아동의 상당수는 심리적 원인(예: 정서적 불안과 긴장, 사회적 상황에 대한 부적절감 또는 두려움, 분노와 적대감 등) 때문이다. 즉 취학 전 아동의 상당수는 심리적 요인에 의한 원인불명의 음성학적 장애를 갖고 있는데, 이를 기능적 음성학적 장애라고 한다. 유병률은 6~7세 아동의 2~3%가 중간 정도에서 심한 정도의 발화음 문제를 나타낸다. 남자아이가 여자아이보다 2~3배 정도 더 많다. 17세 경이되면 유병률은 0.5%까지 떨어지게 된다. 

 

《 발화음 장애의 진단 기준 》

1. 말의 명료성을 저해하거나 언어적 의사소통을 방해하는 말소리 생성에 지속적인 곤란이 있다. 2. 이러한 장해가 효과적인 의사소통의 제한을 초래하여 사회참여, 학업성취, 작업수행에 각각 또는 복합적으로 제한을 초래한다. 3. 이러한 증상들이 초기 발달시기에 시작된다. 4. 이러한 곤란이 뇌성마비, 구개파열, 난청이나 청각상실, 외상적 뇌손상, 또는 다른 의학적이나 신경학적 질환과 같이 어떤 선천성 또는 획득적인 상태로 인한 것이 아니어야 한다.

3. 아동기 - 발생 유창성 장애(childhood - onset fluency disorder)

- 아동기-발생 유창성 장애(childhood - onset fluency disorder)는 말더듬기 때문에 언어의 유창성에 방해가 초래되는 경우를 말한다. 즉 (1) 개인의 연령과 언어기술에 적합하지 않게 말이 평균 유창성과 말하는 시간 패턴에서의 곤란들이 시간이 지나도록 지속되고, 진단기준 1의 7가지 중 1개 이상의 증상이 빈번하고 뚜렷하게 발생되며, (2) 이러한 곤란이 말하기에 불안을 일으키거나 효과적인 의사소통, 사회참여, 학업적 또는 직업수행의 제한을 초래하며, (3) 이러한 증상이 초기 발달시기에 시작되는 경우 아동기-발병 유창성 장애로 진단된다. 이 장애는 발달성 말 더듬기(developmental stuttering)라고도 한다. 말더듬기가 성인에게 있을 경우 성인기-발병 유창성 장애라고 한다. 

 

- 말더듬기는 말을 할 때 음이나 음절을 자주 반복하거나 지연시키거나, 또는 한 단어를 쉬어서 발음하거나 특정한 발음을 길게 함으로써 유창하게 말하는 것이 나이에 비해 현저하게 떨어져 있는 경우이다. 그래서 정상적으로 유창하게 말을 하지 못하고 말하는 시간 양상에서의 장애를 나타낸다. 발음하기 어려운 단어를 피하려고 하고, 때로는 어떤 단어를 말하면서 경직된 표정을 보이기도 한다. 말을 더듬으면서 눈을 깜박이거나, 입술이나 얼굴을 떨기도 하고, 머리를 갑자기 움직이거나 주먹을 쥐는 것과 같은 운동성 틱이 동반되기도 한다. 

 

- 말더듬기는 보통 단어의 첫 음정이나 구절의 첫 단어를 반복하면서 점진적으로 시작된다. 처음에는 가볍게 말을 더듬었지만 몇 개월의 시간이 지나면서 심하게 말을 더듬게 된다. 증상이 좋아졌다 나빠졌다 하면서 더듬는 단어가 점점 많아지게 된다. 말 더듬기의 정도는 심리적 원인과 상황에 따라 달라진다. 스트레스나 불안 및 긴장을 느끼면 악화되고, 말을 해야 하는 특별한 압력이 있을 경우에는 심해자는 경향이 있다. 말더듬기는 본인에게 수치심을 유발하고 타인에게 놀림의 대상이 될 수 있기 때문에 심리사회적인 위축을 초래하고, 말더듬기에 대한 두려움이 생겨나서 아예 말을 하지 않거나 말을 해야 하는 상황을 가급적 피하려고 한다. 그 결과 마음의 상처를 받게 되고 사회적 관계가 위축되어 불안과 좌절감을 경험하게 되며, 자존심이 떨어지게 된다. 

 

- 말더듬기의 원인은 어떤 단일요인에 의한 것이 아니고 여러 가지 요인이 복합적으로 작용하여 발생하는 경우가 대부분이다. 말더듬기의 유병률은 아동은 1%, 청소년기에는 0.8%이다. 남녀비율은 3 : 1 정도이다. 말더듬기는 주로 2~7세경에 점진적으로 발생하는데 6세경에 가장 많다. 10세 이전에 발병하는 비율이 98%를 차지한다. 종단적 연구에 의하면, 말더듬기가 있는 아동의 65~85% 정도는 자연적으로 회복되는데 대부분 16세 이전에 회복되는 경향이 있다. 

 

《 아동기-발병 유창성 장애(말 더듬기)의 진단 기준 》

1. 개인의 연령과 언어기술에 적합하지 않게 말의 평균 유창성과 말하는 시간 패턴에서의 장해들이 시간이 지나도록 지속되고, 다음 7가지 중 1개 이상의 증상이 빈번하고 뚜렷하게 발생된다.     1) 소리와 음절 반복    2) 모음뿐 아니라 자음의 긴소리    3) 깨진 단어(예: 한 단어 내의 머뭇거림)    4) 들을 수 있거나 들을 수 없는 차단(말하는 중에 소리를 내거나 아무 소리도 내지 않는 끊김)    5) 우회적으로 말하기(문제가 되는 단어를 회피하기 위해 단어 대체)    6) 과도한 신체적 긴장과 함께 단어들이 생성됨    7) 단음절로 된 단어 단위를 반복(예:  '나 - 나 - 나는 그를 보았다') 2. 이러한 장해가 말하기에 불안을 일으키거나 효과적인 의사소통, 사회참여, 학업적 또는 직업수행에 각각 또는 복합적으로 제한을 초래한다. 3. 이러한 증상들이 초기 발달시기에 시작된다.     (늦은 나이에 발병하는 경우, 성인기-발생 유창성 장애로 진단됨) 4. 이러한 장해가 음성-운동이나 감각 결함, 신경학적 손상(예: 뇌졸증, 종양, 외상 등)이나 다른 의학적 질환으로 인한 것이 아니어야 하며, 다른 정신장애로 더 잘 설명되지 않아야 한다.

4. 사회적 의사소통 장애(social communication disorder)

- 사회적 의사소통 장애(social communication disorder)는 언어적, 비언어적 의사소통 기술의 사회적 사용에 지속적인 어려움을 나타내는 경우를 말한다. 즉 (1) 진단기준 1의 4가지 항목 모두에서 결함이 나타나고, (2) 이로 인해 효율적인 의사소통, 사회적 참여, 사회관계, 학업성취, 또는 직업수행에 기능적 제한이 초래되며, (3) 이러한 증상이 초기 발달시기에 시작되는 경우 사회적 의사소통 장애로 진단된다. 사회적 의사소통 장애는 이번 DSM-5에서 새롭게 추가된 장애이다.

 

- 사회적 의사소통 장애는 4세 이전의 아동들에게는 그리 흔하지 않다. 어떤 아동들은 시간이 지나면서 장애의 증상이 좋아지는 반면, 어떤 아동들은 성인기까지 지속되는 경우도 있다. 이 장애를 지닌 아동은 사회적 상황을 회피하는 경향이 높고, ADHD, 행동문제, 특정 언어장애가 수반되는 경우가 흔히 있다. 사회적 의사소통 장애의 독립적인 유병률은 아직 알려진 바가 없다. 장애의 원인은 유전적 및 생리학적 영향과 관련이 깊은데 자폐 스펙트럼 장애, 의사소통 장애, 또는 특정 언어장애가 있는 가족력에서 사회적 의사소통 장애의 유병률이 높게 나타난다. 

 

《 사회적 의사소통 장애의 진단 기준 》

1. 언어적 • 비언어적 의사소통 기술의 사회적 사용에 지속적인 어려움이 있다. 이러한 어려움은 다음 4가지 방식으로 나타난다.    1) 인사하기나 정보교환과 같은 사회적 목적을 위해사 사회적 맥락에 적절한 방식으로 의사소통을 하는 능력의 결함    2) 맥락이나 듣는 사람의 필요에 맞추어 의사소통을 적절하게 변화시키는 능력의 손상(예: 놀이할때와 교실에서 다르게 말하기, 아동과 어른에게 다르게 말하기, 과도하게 격식을 차린 언어사용을 피하기)    3) 대화와 이야기하기에서 규칙을 따르는 것의 어려움(예: 교대로 말하기, 잘 이해하지 못했을 때 되묻기, 상호작용을 조절하기 위해 언어적 • 비언어적 신호들을 어떻게 사용하는지를 아는 것)    4) 명시적으로 표현되지 않은 것이나(예: 추론하기), 언어의 함축적이거나 이중적인 의미(예: 관용구, 유머, 은유, 문맥에 따라 해석이 다양한 의미)를 이해나는 능력의 어려움 2. 이러한 결함들이 효과적인 의사소통, 사회적 참여, 사회관계, 학업성취, 또는 직업수행에 각각 또는 복합적으로 기능적 제한을 초래한다. 3. 이러한 증상들이 초기 발달시기에 시작된다(그러나 사회적 의사소통에 대한 요구가 제한된 능력을 초과하기 전까지 이러한 결함들이 완전히 드러나지 않을 수도 있음). 4. 이러한 증상들이 다른 의학적이거나 신경학적 질환 또는 단어구조와 문법 분야에 대한 낮은 능력에 의해 기인된 것이 아니어야 하고, 자폐 스펙트럼 장애, 지적 장애, 전반적 발달지연이나 또는 다른 정신장애로 더 잘 설명되지 않아야 한다.

 

- 의사소통 장애의 원인은 유전적 또는 생리적 요인과 관련이 있다. 뇌손상, 감각 기능의 결함, 의사소통에 필요한 신체기관의 기능이상, 신경학적 장애, 인지장애 등이 의사소통 장애를 초래할 수 있다. 의사소통 장애는 유전성이 높아서 가족력이 위험요인으로 작용하나, 항상 심리적 요인이 크게 작용한다. 의사소통 기술을 배우는 어린 시기에 부모의 방치와 무시, 냉담과 무관심, 극심한 자극결핍, 불안정한 애착, 훈육의 비일관성 등 부모의 양육스타일이 의사소통 장애 발달의 위험요인으로 꼽힌다. 아동은 성장해 가면서 부모의 양육스타일에 따른 정서적 불안과 긴장, 갈등, 분노와 적대감을 경험하고, 의사소통의 어려움이 반복되면서 사회적 상황이나 대인관계에서의 두려움과 공포, 좌절, 죄의식 및 저항감 등의 심리적 부담과 부정적 감정이 생겨나게 된다. 

 

- 의사소통 장애의 치료는 언어장애, 발화음 장애, 아동기-발생 유창성 장애, 사회적 의사소통 장애에 따라 치료법이 달라진다. 그러나 공통적으로는 의사소통 장애를 일으키는 어떤 신경학적 문제나 신체적 질환이 있는지를 살펴보아야 한다. 신체적 원인이 없는데도 의사소통 장애가 나타난다면 그것은 심리적, 환경적 요인에 의한 것으로 볼 수 있다. 치료의 첫 번째 목표는 부모-자녀 간의 관계를 탐색하는 것이다. 집안에 의사소통 장애의 가족력은 어떠한지, 아동의 장애 문제를 언제 알게 되었는지, 아동기 초기 발달과정은 어떠했는지, 가정에서의 양육환경은 어떠한지, 부모와의 심리적 유대관계는 어떠한지, 현재의 장애 수준은 어느 정도인지, 아동이 유치원이나 학교에서 어떻게 활동하는지 등의 정보를 평가하여 체계적인 치료방법을 모색해야 한다. 아울러 의사소통 장애를 지닌 아동은 사회생활에서의 정서적 부적응, 낮은 자아존중감, 낮은 자신감과 자립심 등 부정적 자아인식을 가지고 있기 때문에 심리적 수준에서 부정적 정서를 없애는 것은 물론 행동적 수준에서 원만한 의사소통이 이루어질 수 있도록 해주어야 한다. 의사소통 장애는 적절한 부모교육은 물론 유치원 및 학교교사의 상담과 자문을 통해 심리치료사, 언어치료사 등 전문가의 도움이 필수적이다. 

 

 

 

◆ "사례중심의 이상심리학"에서 인용함.