주의력 결핍/과잉행동장애(ADHD)

 

(아동인 경우) 당신의 자녀는 가만히 있지 못하고, 끊임없이 움직이고, 충동적이고, 수행 중인 일에 집중을 못하는가?

     (성인인 경우) 과잉활동과 부주의함 때문에 문제가 된 적이 있었는가?

 

- 주의력 결핍/과잉행동장애(attention-deficit / hyperactivity disorder; 이하 ADHD)는 자신의 행동을 적절하게 통제하지 못하고 부주의하며 충동적인 과잉행동을 나타내는 경우를 말한다. 즉 (1) 적절한 행동조절의 실패, 부주의(예: 주의 산만), 충동적인 과잉행동이 12세 이전에 시작되어 최소한 6개월 이상 지속되고, (2) 2가지 이상의 상황(예: 학교, 가정, 작업장 등)에서 나타나며, (3) 이로 인해 사회적, 학업적, 또는 직업적 기능에 심각한 지장이 초래되거나 그 질이 크게 저하될 때 ADHD로 진단된다. 

 

- ADHD는  <부주의와 관련된 증상군> 또는 <과잉행동 - 충동성과 관련된 증상군>과 관련되어 있다. 이 2개의 증상군은 함께 나타날 수도 있고(혼합형), 어느 1가지만 독립적으로 나타날 수도 있다. ADHD 아동의 대다수는 2개의 증상군을 모두 나타내지만, 일부 아동은 1개의 증상군만이 우세하게 나타나는 경우도 있다. 따라서 지난 6개월 동안 어느 증상군이 우세했느냐에 따라 (1) 부주의 우세형, (2) 과잉행동 - 충동성 우세형, (3) 또는 이 둘의 혼합형으로 세분한다. 증상의 심각도는 경도, 중등도, 중증도로 구분된다. 만약 ADHD의 증상이 있다고 판단되지만 진단기준에는 해당되지 않을 경우 '미분류형 ADHD'로 구분한다. 

 

- ADHD의 행동특성은 이미 오래전부터 많은 관심을 받아 왔다. 독일의 소아정신과 의사였던 호프만은 1845년에 자신의 책 「혼란스러운 피터」에서 남자아이였던 피터의 행동특징을 자세하게 기술한 바 있다. 그는 피터를 안절부절못하고 주의가 산만하며, 말썽을 피우고 버릇이 없는 아이로 기술했다. 호프만은 피터를 ADHD로 보지는 않았지만 노트에 글을 쓰고 그림도 그리면서 자신이 관찰한 어린 환자의 행동양상을 주의 깊게 묘사했다. 호프만의 책은 「하인리히 호프만 박사의 더벅머리 아이」로 출간되었다. 그러나 실질적으로 ADHD의 증상을 처음 소개한 사람은 폴란드의 정신과 의사 노이만으로 알려져 있다. 그는 1859년에  '이런 아이들은 뭔가 안절부절못한다. 쉬지 않고 움직이고, 매우 산만해서 앉히기에 힘들며, 긍정적인 것들을 익히는 데는 느리지만 잽싸고 뻔뻔스러운 대답을 하는 데는 탁월한 때가 있다'라고 묘사한 바 있다. 독일의 심리학자 픽은 1904년 자신의 논문에서 이 증상을 정신운동증후군(psychomotorisches syndrome)으로 표현한 바 있다. 바로 이들이 기술한 아동의 행동특성은 오늘날 ADHD 증상과 매우 유사한 것으로 볼 수 있다.

 

- 보통 ADHD 아동은 유아기나 학령기 전기에 신체적으로 건강하지 못하고 운동 발달이 더디고 지나치게 활동적이며 부모에게 요구사항이 많다. 또래아동들에 비해 현저하게 부산하고 산만하며 부주의한 행동을 나타낸다. 자신의 행동을 적절하게 통제하지 못하고 충동적인 과잉행동을 보이기 때문에 가정이나 학교생활에서 많은 문제를 일으킨다. 집뿐만 아니라 학교에서도 가만히 앉아 있지 못하고, 자리에 앉아서도 안절부절못하고 부산하며, 수업시간에 교사의 지시대로 따르지 못하고 여러 가지 말썽을 부려서 지적을 당한다. 대부분은 문제아동으로 지목되어 교사가 특별지도를 하게 되고, 부모가 자주 학교에 불려 가게 된다. ADHD 아동도 부모나 교사로부터 꾸중과 처벌을 많이 받기 때문에 부정적 자아개념이 형성된다.

정서적으로 불안정하고 공격적이고 반항적인 행동을 흔히 잘 나타낸다. ADHD가 있는 청소년도 마찬가지이다. 심하면 고등학교를 중퇴하고 반사회적 행동을 발전시킬 가능성이 높다. 성인이 되면 직장이 있고 경제적으로 독립했다 하더라도 이들의 사회경제적 지위는 일반적으로 낮은 수준에 불과하다. 직장도 보통 사람들보다 더 자주 옮겨 다닌다. ADHD 병력이 있는 대부분의 성인들은 ADHD 증상 중 일부를 계속 보이지만, 다수는 자기에게 맞는 직업을 구하는 식으로 해서 자신의 그런 증상에 맞추어 살아가게 된다. 

 

- ADHD의 유병률은 대부분의 문화에서 아동의 5%, 성인에서 2.5%이다. 미국의 경우 초등학교 학생의 2~20%가 ADHD의 특성을 나타낸다. 6~12세 남자는 6~9%, 여자는 2~3% 정도가 ADHD로 진단된다. 청소년은 남자가 3%, 여자가 1%로 추정된다. 발병시기는 보통 3세 경이고 남자가 여자보다 3~6배 더 많다. <과잉행동 - 충동성 증상군>은 남자에서 많은 반면, <부주의 증상군>은 남녀별로 비슷하다. ADHD 아동의 과잉행동과 충동성 증상군은 청소년기에 들어서면 호전되는 경향이 있으나, 부주의 증상군은 청소년기 말 또는 성인기까지 지속되는 경우가 많다. 대략 ADHD 증상의 50~80%가 청소년기까지 지속되고, 30~50%는 성인기까지 지속된다. 이렇게 증상이 지속될 경우 35~70%는 적대적 반항장애로 발전하고, 40~50%는 청소년기에 품행장애의 진단을 받게 되며, 품행장애의 진단을 받은 청소년의 50% 정도는 성인이 되어 반사회성 성격장애를 나타낸다. ADHD 아동은 흔히 반항장애, 불안장애, 기분장애, 학습장애 및 의사소통 장애, 운동조절 장애, 틱장애를 동반하는 경우가 많다. ADHD 아동 중 15~30%는 산수, 읽기, 또는 쓰기의 철자법에서 학습부진을 나타내고, ADHD 아동 중 50%는 통상적인 교실환경에 적응하지 못하기 때문에 특수교육을 받게 된다. 

 

《 주의력 결핍 / 과잉행동장애의 진단 기준 》

1. 부주의 및 과잉행동 - 충동성의 지속적인 패턴이 나타난다. 이러한 패턴은 개인의 기능과 발달을 저해하며, 아래 1)항과 2)항 중 1가지 이상에 해당되어야 한다.    1) 부주의 : 다음 중 6개 이상의 즈앙이 6개월 이상 지속적으로 나타나고, 이러한 증상이 발달수준에 맞지 않으며, 사회적, 학업적/직업적 활동에 직접적으로 부정적인 영향을 미친다.     (1) 흔히 세부적인 면에 대해 면밀한 주의를 기울이지 못하거나, 학업, 직업, 또는 다른 활동에서 부주의한 실수를 저지른다(예: 세부사항을 간과하거나 놓침, 작업이 정확하지 못함)     (2) 흔히 일을 하거나 놀이를 할 때 지속적으로 주의를 집중하는데 어려움이 있다(예: 강의, 대화, 긴 독서 중에 집중을 유지하기가 어려움)     (3) 흔히 다른 사람이 직접 말을 할 때 경청하지 않는 것으로 보인다(예: 뚜렷하게 집중을 방해하는 것이 없는데도 정신이 다른 곳에 가있는 것처럼 보임)     (4) 흔히 지시를 완수하지 못하고, 학업, 잡일, 작업장에서의 임무를 수행하지 못한다(예: 과업을 시작하지만, 곧 초점을 잃고 쉽게 옆길로 빠짐)     (5) 흔히 과업과 활동을 체계화하지 못한다(예: 순차적인 과업을 처리하는데 어려움, 자료와 소지품을 정리하는데 어려움, 지저분하고 정리되지 않은 업무, 형편없는 시간관리, 마감기한을 맞추지 못함)     (6) 흔히 지속적인 정신적 노력을 요구하는 과업에 연관되기를 피하고, 싫어하고, 꺼린다(예: 학업이나 숙제, 청소년기 후기나 성인기에 보고서 준비, 서식 작성하기, 긴 서류 검토하기)     (7) 흔히 과업이나 활동하는데 필요한 물건들을 잃어버린다(예: 학교 자료, 연필, 책, 도구, 지갑, 열쇠, 서류, 안경, 핸드폰)     (8) 흔히 외부자극에 의해 쉽게 산만해진다(청소년기 후기나 성인에게는 관련 없는 생각들이 포함될 수 있음)     (9) 흔히 일상적인 활동을 잊어버린다(예: 잡일, 심부름, 청소년기 후기나 성인에게는 회답 전화하기, 공과금 내기, 약속 지키기)    2) 과잉행동 - 충동성 : 다음 중 6개 이상의 증상이 6개월 이상 지속적으로 나타나고, 이러한 증상이 발달수준에 맞지 않으며, 사회적, 학업적/직업적 활동에 직접적으로 부정적인 영향을 미친다. 청소년기 후기나 17세 이상은 최소한 5개의 증상이 요구된다.      (1) 흔히 손발을 가만히 두지 못하거나 톡톡 두드리고, 또는 자리에 앉아서도 몸을 옴지락거린다.     (2) 흔히 앉아 있도록 요구되는 상황에서 자리를 떠난다(예: 교실, 사무실이나 작업장)     (3) 흔히 부적절한 상황에서 뛰어다니거나 기어오른다(청소년이나 성인에서는 안절부절못하는 느낌으로 제한될 수 있다)     (4) 흔히 조용하게 여가 활동에 참여하거나 놀지 못한다.     (5) 흔히 '끊임없이 활동하거나' 마치 '전동기에 의해 움직이는 것'처럼 행동한다(예: 음식점, 회의에서처럼 긴 시간 동안 가만히 있는 것이 불가능하거나 편안하지 않음, 안절부절못하거나 따라가기 어렵다고 다른 사람들이 느낄 수도 있음)     (6) 흔히 지나치게 수다스럽게 말을 한다.     (7) 흔히 질문이 채 끝나기 전에 성급하게 대답한다(예: 사람들의 문장을 자신이 끝맺음, 대화 중 자기 차례를 기다리지 못함)     (8) 흔히 차례를 기다리지 못한다(예: 줄을 기다리는 동안)     (9) 흔히 다른 사람의 활동을 방해하고 간섭한다(예: 대화, 게임, 활동에 참견을 함, 허락을 구하거나 받지 않고 다른 사람의 물건을 쓰기도 함, 청소년이나 성인은 다른 사람이 하는 것을 함부로 침범하거나 탈취할 수도 있음) 2. 몇몇 부주의안 과잉행동 - 충동성의 증상이 12세 이전에 나타난다. 3. 몇몇 부주의나 과잉행동 - 충동성 증상이 2가지 이상의 상황에서 존재한다(예: 집, 학교, 직장, 친구들이나 친척들과 함께 있을 때, 다른 활동 중에) 4. 이러한 증상들이 사회적, 학업적, 또는 직업적 기능을 방해하거나 그 질을 저하시킨다는 명백한 증거가 있다.   5. 이러한 증상들이 정신분열증이나 다른 정신증적 장애의 경과 중에만 나타나는 것은 아니어야 하고, 다른 정신장애(예: 기분장애, 불안장애, 해리장애, 성격장애, 물질중독 또는 금단)로 더 잘 설명되지 않아야 한다.       어느 것인지 명시할 것 ￭ 복합형 : 지난 6개월 동안 진단기준 1의 1) 부주의와 2) 과잉행동 - 충동성에 모두 부합되는 경우 ￭ 부주의 우세형 : 지난 6개월 동안 진단기준 1의 1) 부주의에는 부합되지만, 2) 과잉행동 - 충동성에는 부합되지 않는 경우 ￭ 과잉행동 - 충동성 우세형 : 지난 6개월 동안 진단기준 1의 2) 과잉행동 - 충동성에는 부합되지만, 1) 부주의에는부합되지 않는 경우      현재의 심각도 구분 ￭ 경도(mild) : 증상이 사회적 또는 직업적 기능에 가벼운 손상 이상을 초래하지 않음. ￭ 중등도(moderate) : 증상이나 기능적 손상이 '경도'와 '중증도' 사이에 존재함. ￭ 중증도(severe) : 특별히 심각한 여러 증상들이 존재하거나 또는 증상이 사회적 또는 직업적 기능에 뚜렷한 손상을 초래함.

 

- ADHD의 원인은 유전적 요인, 기질적 요인, 심리사회적 요인, 혹은 이들 요인들이 복합적으로 작용하여 유발된다. ADHD의 유전적 취약성이 전수된다고 하지만 과연 무엇이 유전되는지는 아직 분명치 않다. 출생 과정에서의 미세한 뇌손상이나 출생 후의 고열, 감염, 독성물질, 대사장애, 외상 등으로 인한 뇌손상 때문에 ADHD가 유발될 수 있다.

ADHD 아동에서는 중추신경계의 현저한 손상이 발견되지 않지만 이상 뇌파를 보이는 등 경미한 뇌손상이 있는 것으로 여겨져서 과거에는 미세 두뇌기능 장애(minimal brain dysfunction)로 불리기도 했다. 임산부의 흡연과 같은 독성물질이 ADHD를 일으킬 수 있다. 니코틴은 태아 뇌 속의 도파민 수준을 증가시켜 과잉활동을 일으킨다. 예컨대, 담배를 피우지 않았던 산모는 ADHD 아동을 출산한 경우가 8%였으나 임신기간 중 매일 한 갑의 담배를 피운 산모는 ADHD 아동을 출산한 경우가 22%로 훨씬 높은 것으로 나타났다. ADHD는 신경전달물질에 의한 기능장애로 노어에피네프린이나 도파민이 관여한다는 주장도 있다. ADHD의 과잉활동은 아동이 학습강화를 받아서 빈도와 강도가 높아진 결과라는 주장도 있고, 부모나 형제의 행동을 모방한 결과라는 주장도 있다. 아동의 과잉활동적인 기질과 부모의 잘못된 양육방식 및 스트레스 요인이 결합되어 ADHD가 발생한다는 특이소질 - 스트레스 이론도 있다. 또래로부터의 배척이 공격적 행동을 일으키는 원인이 된다는 연구결과도 있다. ADHD의 원인은 심리적 요인보다 신경학적 및 유전적 요인들이 더 많은 설득력을 얻고 있다. 

 

- ADHD의 치료는 약물치료, 강도 높은 행동수정, 부모교육이 적용되고 있다.

약물치료는 ADHD 아동을 진정시키고 주의집중력을 증진시키기 위해 사용되지만 그것만으로는 만족스러운 효과를 기대할 수 없다. 따라서 심리치료와 부모교육이 필수적이다. 심리치료는 행동치료와 인지행동치료가 효과적이다.

행동치료는 바람직한 행동을 증가시키고 문제행동을 없애거나 줄이기 위해 보상과 처벌을 체계적으로 사용하는 것이다. 인지행동치료는 행동치료 기법을 포함하지만 아동의 생각이나 문제해결방식을 함께 변화시켜 행동의 변화를 유도하는 것이다. 그러나 가장 중요한 것은 부모의 역할이다. 부모에게 ADHD 아동을 다루는 치료법을 교육하여 가정에서 이를 시행토록 하는 것이 효과적이다. 

부모는 ADHD  아동의 문제점을 이해하고, 긍정적인 방법으로 아동과 대화하는 효과적인 의사소통 방법, 보상과 처벌을 주는 방법, 적절한 감정표현의 방법을 배워야 한다. 부모가 인내심을 가지고 이러한 방법을 사용하게 되면, 부모 - 아동 간의 관계가 좋아지고 의사소통이 보다 효과적으로 이루어지면서 ADHD 증상이 줄어들고 아동은 긍정적인 방향으로 성장해 갈 수 있다. 부모의 조바심과 아동을 다그치는 행동은 증상을 악화시킬 뿐이다.

 

 

 

 

◆ "사례중심의 이상심리학"에서 인용함.