운동장애(motor disorder)①

당신의 아이가 조절할 수 없는 동작을 하거나 소리를 내는가?

 

 

- 운동장애(motor disorder)는 나이나 지능 수준에 비해 기대되는 수준보다 움직임 및 운동능력이 현저하게 미숙하거나 부적응적인 움직임을 반복적으로 나타내어 일상 활동에서 심한 지장을 받는 경우를 말한다. 운동장애는 1) 발달성 운동조정 장애, 2) 상동증적 동작 장애, 3) 틱장애의 3가지 하위유형으로 구분된다. 

 

1. 발달성 운동조정 장애(developmental coordination disorder)

- 발달성 운동조정 장애(developmental coordination disorder)는 어떤 신체적 질병(예: 뇌성마비, 근육성 영양실조)과는 관계없이 일상 활동에 뚜렷한 지장을 초래하는 운동협응 능력에 실제적인 결함(예: 부정확성, 서투름)이 나타나는 경우를 말한다. 즉 (1) 개인의 연령과 기능 수준을 고려해 볼 때 운동협응 기술이 습득과 실행이 기대치보다 상당히 뒤처지고, (2) 그 연령에 적합한 운동발달(기어 다니기, 앉기, 걷기, 뛰기 등)이 늦고 동작이 서툴러서 일상생활 활동에 심한 지장이 초래되는 경우 발달성 운동조정 장애로 진단된다. 이는 움직임에 관여하는 근육운동의 조정능력에 결함이 있는 것으로 운동기술장애(motor skill disorder)라고도 한다.

 

- 발달성 운동조정 장애는 지적 장애에 의한 것도 아니고 뇌성마비와 같은 신경학적 질환에 의한 것도 아닌데, 일상생활에서의 활동에 현저한 지장이 있을 때에만 진단이 내려지게 된다. 만약 지적 장애가 있다면, 운동곤란이 지적 장애에 동반되는 정도를 초과해서 심한 정도로 나타나야만 이 장애로 진단 내릴 수 있다. 보통 이 장애를 지닌 아동은 의사소통 장애를 함께 나타내는 경향이 있다. 

 

- 장애의 증상은 나이와 발달단계에 따라 다양하다. 어린 아동일 경우 서투른 동작을 나타내고 운동발달 과제가 지체된다. 그래서 몸을 뒤집거나, 기어 다니거나, 앉거나, 서거나, 걷거나, 단추를 채우거나, 신발 끈을 묶거나, 바지를 입고 지퍼를 올리는데 지장을 보인다. 또 물건을 제대로 잡지 못하고 자주 떨어뜨려서 깨뜨리게 되거나, 혹은 걸음걸이도 불안정해서 곧 넘어질 것처럼 보인다. 보통 18개월의 아이는 걷을 때는 안정된 자세를 보이는데 뛸 때는 매우 불안한 자세를 보인다. 공 던지기가 어렵고 손을 잡아주어도 계단 오르내리기를 매우 힘들어한다. 24개월의 아이는 평지에서는 비교적 잘 뛰는데, 계단을 혼자서 오르내릴 때 어려움을 보인다. 제자리 뛰기가 안 되며, 공을 힘 있게 차기가 어렵다. 36개월의 아이는 어린이집에서의 율동놀이의 정확성이 크게 떨어진다. 2초 이상 한 발 들고 서 있기를 하지 못한다. 구슬 꿰기를 힘들어하고, 연필로 동그라미를 정확히 그리지 못한다. 48개월 이상의 아동은 그림 그리기, 퍼즐 맞추기, 공놀이하기, 글씨 쓰기 등에서 어려움을 나타낸다. 

 

- 발달성 운동조정 장애의 유병률은 5~11세 아동의 5~6% 정도이고, 남자가 여자보다 2~4배 더 많다. 7세의 아동들 중에 1.8%는 장애의 심각도가 심한 것으로 진단받고, 3%는 어느 정도 장애가 있을 것으로 추정된다. 발달성 운동조정 장애는 주로 아동이 달리기를 할 때, 숟가락이나 젓가락을 사용할 때, 옷의 단추를 열고 잠글 때, 혹은 공놀이와 같은 동작을 처음 시도할 때 흔히 발견된다. 경과는 다양하다. 어떤 아이들은 나이가 들면서 좋아지기도 하지만, 많은 아이들은 협응 문제가 청소년기와 성인기까지 지속되는 경우도 있다. 그 결과 자존감이 낮고 불안이 동반되는 양상을 보인다. 또 신체활동 및 운동을 기피함으로써 청소년기에 비만이라는 위험상태에 빠질 수 있다. 

 

《 발달성 운동조정 장애의 진단 기준 》

1. 개인의 연령과 기술 학습 및 사용의 기회를 고려할 깨, 운동협응 기술들의 습득과 실행이 기대치보다 상당히 뒤처진다. 이러한 어려움들은 운동기술 수행의 느림과 부정확성(예: 물건잡기, 가위나 날붙이 종류의 사용, 필체, 자전거 타기, 또는 운동에 참여하기)뿐만 아니라 서투름(예: 물건들을 떨어뜨리거나 부딪침)으로 드러난다. 2. 기준 1의 운동기술 결함은 연령에 적합한 일상생활에서의 활동들(예: 스스로 돌보기, 자기 유지)을 심각하게 지속적으로 방해하고, 학업/학교 생산성, 구직 활동과 직업 활동, 여가, 놀이 등에 영향을 미친다. 3. 이러한 증상들이 초기 발달시기에 시작된다. 4. 운동기술 결함이 지적 장애(지적 발달장애)나 시각 손상으로 더 잘 설명되지 않아야 하고, 움직임에 영향을 주는 신경학적 조건(예: 뇌성마비, 근육성 영양실조, 퇴행성 장애)에 의한 것이 아니어야 한다.

 

- 정확한 원인은 알려져 있지 않으나 여러 가지 요인이 작용할 것이라고 추정된다. 어떤 아동들의 경우 뇌의 시각 - 운동 영역에서 어떤 손상을 수반한 조숙아의 병력이나 저체중과 관련이 있고, 서툴고 빈약한 협응운동 능력을 지닌 다른 가족구성원의 가족력이 있다는 보고도 있다. 동작의 어색함 및 넘어지는 경향상은 대근육 운동협응의 불충분한 균형에서 찾아볼 수 있는데, 이는 내이의 전정계와 관련이 있다. 전정은 균형 및 협응 유지를 돕는 신체기관이다. 또한 모든 감각정보는 전정에 전달되고 움직임과 연합된 소뇌가 이를 해석하게 되는데, 이때 소뇌의 해석방식에 문제가 있어 감각통합에 기능장애가 초래되어 운동감각에 장애가 유발된다고 한다. 한편 이 장애는 ADHD, 특정 학습장애, 자폐증, 충동적인 행동이 있는 아동들에서 유병률이 높다는 점에서 유전적 취약성이 공유되어 있는 것으로도 알려져 있다. 

 

- 발달성 운동조정 장애의 치료는 신체적 요인이 있을 경우 원인 치료에 초점을 두어야 한다. 신체적 원인이 아니라면, 아동 각자에게 들어맞는 개별화된 치료방법이 적용되어야 한다. 운동협응 능력을 키울 수 있도록 고안된 또래 놀이치료, 감각통합치료, 신체훈련 및 특수체육 프로그램 등의 활동을 통해서 도움을 받을 수 있다. 운동협응 능력이 떨어진다고 해서 부모가 야단을 치거나 처벌을 하고 엄마의 눈을 똑바로 쳐다보게 하는 훈육방법은 아동이 공포감을 느낄 뿐만 아니라 자존감이 떨어져서 부모에 대한 반항심만 키우게 된다. 또래집단에서 놀 때 적극적으로 나서지 못하는 경우 자꾸만 해보라고 하기보다는 친구들의 행동을 더 오랜 시간 관찰하다가 자신감이 생기면 섞이도록 충분한 시간을 주어야 한다. 운동놀이를 기피하는 경우 아동의 자존감이 손상되지 않도록 부모가 아동과 단둘이서 운동놀이를 하는 것도 좋은 방법이다. 자신의 미숙한 동작을 비난하지 않는다는 신뢰감이 생길 때 아동은 좀 더 적극적으로 몸을 움직이게 된다. 

2. 상동증적 동작 장애(stereotypic movement disorder)

- 상동증적 동작 장애는 비기능적이고 비효율적인 특정한 행동의 패턴을 외견상 아무런 목적 없이 반복적으로 지속하여 부적응적 문제가 초래되는 경우를 말한다. 즉 (1) 반복적이고 억제할 수 없는 것처럼 보이는 뚜렷하게 목적이 없는 운동행위(예: 손 떨기나 흔들기, 몸 흔들기, 머리 돌리기 등)가 반복적으로 지속되고, (2) 이러한 증상들이 초기 발달시기에 시작되어 4주 이상 지속되며, (3) 이로 인해 학업적, 사회적, 기타 활동들을 심각하게 저해하는 경우 상동증적 동작 장애로 진단된다. 증상의 심각도는 경도, 중등도, 중증도로 구분된다.

 

- 상동증적 행동은 손 흔들기, 손가락을 무의미하게 움직이기, 손을 깨물기나 빨기, 손톱을 물어뜯기, 몸을 좌우로 흔들기, 머리 부딪치기, 피부 물어뜯기, 피부 또는 콧구멍을 후비기, 물건 돌리기, 이 갈기, 몸에 구멍자국 내기, 자기 몸의 여러 부분을 때리는 것 등이 있다. 때로는 도구를 이용해서 그런 행동을 하기도 하는데 이런 행동은 영구적인 조직손상의 원인이 되기도 하고, 때로는 생명을 위협하기도 한다. 어떤 경우에는 심한 머리 부딪치기나 때리기에 의해 파열, 출혈, 감염, 망막박리, 실명이 초래되기도 한다. 

 

- 장애의 발병은 모든 연령에서 발생할 수 있다. 머리를 부딪치는 행동은 남자가 여자에 비해 3 : 1 정도로 많고, 자신을 물어뜯는 행동은 여자에서 더 많이 나타난다. 가볍고 단순한 상동증적 동작은 발달상의 아동들에게 흔히 있는 일이지만, 복합적인 상동증적 동작 장애의 유병률은 3~4%이다. 지적 장애가 있는 경우 4~16%의 범주이다. 지적 장애가 심할수록 상동증적 증상도 심해진다. 보호시설에 있는 심한 지적 장애를 지닌 사람들 중 10~15%는 자기 - 손상적 행동을 나타낸다. 발병 연령은 24개월 이전이 80%, 24~35개월 이후가 8% 정도이다. 지적 장애가 있는 경우 상동증적이며 자기 - 손상적 행동은 몇 년 동안 지속되는 경향이 있다. 

 

《 상동증적 동작 장애의 진단 기준 》

1. 반복적이고, 억제할 수 없는 것처럼 보이는, 뚜렷하게 목적이 없는 운동행위(예: 손 떨기나 흔들기, 몸 흔들기, 머리 돌리기, 자기 물기, 자신의 신체 때리기) 2. 이러한 반복적인 운동행위가 사회적, 학업적, 또는 기타 활동들을 저해하고, 자기 - 손상을 초래할 수 있다. 3. 이러한 증상들이 초기 발달시기에 시작된다. 4. 이러한 반복적인 운동행위가 물질이나 신경학적 상태의 생리적 효과들로 인한 것이 아니어야 하고, 다른 신경발달장애 또는 정신장애(예: 발모광, 강박장애)로 더 잘 설명되지 않아야 한다.      현재의 심각도 구분   ￭ 경도(mild) : 증상들은 감각자극이나 주의분산에 의해 쉽게 억제된다.   ￭ 중등도(moderate) : 증상들이 분명한 예방조치와 행동수정을 필요로 한다.   ￭ 중증도(severe) : 심각한 손상을 예방하기 위해 지속적인 감시와 예방조치들이 필요하다.

 

- 상동증적 동작 장애의 원인은 우선 지적 장애와 관련이 높다. 지적 장애가 심할수록 상동증적인 자해적 행동의 위험성은 증가한다. 심한 지적 장애로 말을 하지 못하는 아동은 고통스러운 신체적 질병 이후 자해적 행동을 나타내기도 한다. 예컨대, 심한 중이염은 머리를 부딪치는 행동을 유발할 수 있다. 자폐증이나 아동기 정신분열증도 장애 발병과 관련이 있다. 때로는 맹아나 농아와 같이 시각이나 청각 상의 감각장애에 동반되어 상동증적 동작 장애가 나타나는 경우도 있다. 사회적 고립도 상동증적인 자기 자극의 위험요인이 된다. 특히, 충분하고 적절한 자극을 받지 못하는 보호시설환경의 아동들에서 상동증적인 행동이 보다 흔히 나타난다. 환경적 스트레스 역시 상동증적인 행동을 촉발시키는 원인으로 작용한다. 정서적인 긴장과 불안, 적개심과 분노감도 이 장애를 일으킨다. 머리 부딪치기는 어머니의 태만이나 학대, 정서적 동요, 사회적인 자극 결여, 신체자극의 결여 등과 관련하여 잘 나타난다.

 

- 상동증적 동작 장애의 치료는 행동의 유형과 특성을 파악하여 집중적인 행동치료기법을 적용하면 효과가 있다. 정신사회적 환경을 개선하여 적절한 돌봄을 받게 하고, 자기 의사 표시를 잘할 수 있도록 유도하고, 정상 활동은 적극적으로 격려해 주어야 한다. 머리 부딪치기가 심할 때는 머리에 패드를 적절히 사용하여 손상을 방지해야 한다. 정신역동치료는 나이가 들고 지능이 정상일 때 내적 갈등이나 대인관계의 곤란이 있을 때 도움이 된다. 증상이 심할 경우 신경억제제에 속하는 페노티아진, 아편 수용체에 작용하는 아편류 길항제, 강박증 치료에 사용되는 삼환계 항우울제인 클로미프라민 등의 약물치료가 사용될 수 있다. 때로는 상동증적 동작 장애가 틱장애나 뚜렛 장애로 잘못 오인되는 경우도 있으나, 상동증적 동작 장애는 틱장애나 뚜렛 장애보다 더 강한 유형의 움직임을 나타낸다는 점에서 차이가 있다. 틱 행동이 비의도적이고 급작스럽게 나타나는 것이라면, 상동증적 행동은 의도성이 있고 자해적인 측면이 있다. 

 

 

 

◆ "사례중심의 이상심리학"에서 인용함.