운동장애(motor disorder)②

 

3. 틱장애(tic disorder)

- 틱장애(tic disorder)는 자신도 모르게 얼굴, 목, 어깨, 팔, 다리 등을 빠르게 반복적이며 비율동적으로 움직이거나, 또는 갑자기 이상한 소리를 내는 부적응적 행동이 반복적으로 나타나는 경우를 말한다. 틱은 아무런 목적 없이 무의식적으로 반복되는 갑작스러운 불수의적(비의도적) 동작이나 음성으로 운동틱과 음성틱으로 구분된다. 

 

《 틱장애의 증상 》

운동틱	￭ 얼굴 - 눈 깜빡이기, 눈알 굴리기, 얼굴 찡그리기, 미간 찌푸리기, 입술 빨기, 입 내밀고 삐죽거리기, 입 벌리기, 입맛 다시기, 입으로 머리카락 훅 불기(머리카락이 길지 않은데도), 코 찡그리기(안경을 쓰지 않았는데, 안경을 올리듯), 얼굴표정 짓기, 침 뱉기 ￭ 몸 - 머리 흔들기, 머리 휘젓기, 어깨 들썩이기, 어깨 움츠리기, 목을 경련하듯이 갑자기 움직이기, 긴장한 듯 목을 꼿꼿이 세우기, 물건 만지작거리기, 손 냄새 맡기, 남의 행동 흉내내기, 갑자기 점프하기, 발 구르기, 손짓하는 행동, 자해나 외설적 행동하기
음성틱	￭ 단순 음성틱 - 헛기침하기, 킁킁 소리내기, 코 훌쩍 거리기(감기나 알레르기가 없는데도), 트림하기, 침 뱉는 소리내기, 꿀꿀거리기, 끙끙거리기, 콧바람 불기, 짖기 ￭ 복합 운동틱 - 상황과 관계없는 엉뚱한 단어나 구절을 반복하기, 남의 말 따라 하기, 외설적인 단어를 반복적으로 사용하기, 욕설하기, 동어반복증(자신만의 소리나 단어를 반복하기), 반향언어증(마지막 들은 소리, 단어 또는 구절을 반복하기)

 

- 운동틱(motor tic)은 단순 운동틱과 복합 운동틱으로 구분된다. 단순 운동틱은 하나의 근육집단이 수축되어 나타나는 것으로 가장 흔한 것이 눈 깜박임, 어깨 들썩이기, 얼굴 찌푸리기이다. 복합 운동틱은 여러 근육집단의 수축과 관련되는 것을 특이한 얼굴표정 짓기, 어깨 들썩이기, 손 냄새 맡기, 남의 행동 따라 하기 등이 있다. 음성틱은 갑자기 이상한 소리를 내는 것으로서 단순 음성틱과 복합 음성틱으로 구분된다. 단순 음성틱은 가장 흔한 것이 헛기침하기, 끙끙거리기이다. 복합 음성틱은 엉뚱한 단어나 구절을 반복하기, 남의 말을 따라 하기 등이 있다. 이렇게 틱의 증상이 워낙 많아 주의를 기울이지 않으면 알아채기가 어렵다. 

 

- 틱은 아동에서 매우 흔한 증상이다. 전체아동의 10~20%가 일시적인 틱을 나타낼 수 있는데 주로 7~11세에 가장 많이 나타난다. 모든 형태의 틱은 흥분, 긴장, 피곤 상태, 스트레스를 받는 동안에는 악화된다. 반면, 편안한 상태로 어떤 활동이나 일에 집중할 때는 감소된다. 틱은 시간의 경과에 따라 증상의 정도가 변한다. 일시적으로 생겼다가 없어지기도 하고, 없어졌다가 다시 생기기도 하고, 또는 여러 가지 형태를 달리하면서 오랫동안 지속되기도 한다. 틱이 만성적일 경우 학습장애 또는 우울증이나 불안 등의 다른 정신장애로 발전하기도 한다. 틱 때문에 아동은 부모나 교사에게 꾸지람을 듣게 되고, 또래아이들로부터 놀림을 받는 경우도 흔히 있다. 틱은 본인 당사자에게는 불수의적(비의도적)이고 저항할 수 없는 것으로 경험되기도 하지만, 경우에 따라서는 일시적으로 억제될 수도 있다. 

 

틱 장애는 (1) 뚜렛 장애, (2) 지속성 운동 또는 음성 틱장애, (3) 일시성 틱장애로 구분한다. 만약 이러한 3가지 틱장애의 진단기준 유형에 맞지 않을 결루  '미분류형 틱장애'로 분류된다. 예컨대, 틱이 4주 이하 동안 지속되거나, 틱의 발병 연령이 18세 이후일 경우 '미분류형 틱장애'로 진단된다.

(1) 뚜렛 장애(Tourett's disorder)

- 뚜렛 장애는 여러 가지 운동틱과 한 가지 이상의 음성틱이 1년 이상 지속적으로 나타나는 경우를 말한다. 틱장애 중에서 가장 심각한 유형이다. 1885년 프랑스 의사였던 뚜렛이 처음으로 이런 증후군을 기술하였기 때문에 그의 이름을 따서 뚜렛 장애라고 불리고 있다. 뚜렛 장애에서 틱은 운동틱과 음성틱이 함께 존재하면서 복합적으로 같이 나타나기도 하고, 교차하면서 나타나기도 한다. 운동틱이 나타나는 신체부위나 빈도 및 심각도는 시간이 지남에 따라 변화한다. 초기에는 흔히 틱이 얼굴과 목에 나타나고 점차로 몸통이나 신체 하부로 이동하면서 다양하게 나타난다. 음성틱은 헛기침하기, 코를 끙끙거리기, 목을 그르렁거리는 것에서부터 음란한 말을 내뱉거나 상대방의 말을 따라 하는 경우까지 다양하다. 증상의 심각도 역시 다양하다. 심한 경우 마치 로봇이 춤을 추듯 복잡한 형태의 틱 증상을 보이기도 한다. 예컨대, 갑자기 손을 머리 위로 내뻗으며 고개를 휘젓고 헛기침을 한 다음 무릎을 구부리면서 음란한 말을 내뱉는 일련의 행동으로 구성된 복합 틱을 반복하는 경우도 있다. 틱은 갑자기 반복되어 나타나기 때문에 일상생활이나 학교생활에서 심각한 지장이 초래된다. 드물게는 갑작스러운 틱 행동으로 인해 머리를 찧거나 피부가 상하고 뼈를 다치는 등의 신체적 손상을 당하기도 한다.

 

- 뚜렛 장애의 유병률은 학령기 아동 1000명 당 3~8명 정도로 추정된다. 미국의 임상장면에서는 1000명당 3명으로 집계된 바 있다. 남자가 여자보다 더 흔해서 그 비율은 2 : 1에서 4 : 1까지 다양하다. 발병은 2세경에도 일어나지만 대체로 아동기 또는 초기 청소년기에 발생하고, 18세 이전에 진단된다. 운동틱의 평균 발병 연령은 7세이고, 음성틱의 평균 발병 연령은 11세이다. 장애는 악화와 완화를 반복하며 오랜 기간 동안 지속되는데 대부분의 경우 청소년기와 성인기에는 줄어들고, 어떤 경우에는 성인기 초기가 되면서 완전히 소실되는 경우도 있다. 

(2) 지속성 운동 또는 음성 틱장애(persistent [chronic] motor or vocal tic disorder)

- 지속성 운동 또는 음성 틱장애는 운동틱 또는 음성틱 중에 어느 한 가지의 틱이 1년 이상의 기간 동안 거의 매일 또는 간헐적으로 하루에도 몇 차례씩 일어나는 경우를 말한다. 지속성 틱장애의 경우는 운동틱과 음성틱이 함께 나타나지는 않는다. 만약 운동틱과 음성틱이 함께 나타난다면 뚜렛 장애로 진단되어야 한다. 운동틱의 경우 틱이 얼굴에 국한되어 나타나는 경우가 사지나 몸통에 나타나는 경우보다 예후가 좋다. 일반적으로 6~8세에 발병하여 대개 4~6년간 지속되다가 초기 청소년기에 사라지는 경향이 있다. 장애의 발병 연령은 18세 이전이고, 유병률은 학령기 아동에서 1~2% 정도이다. 

(3) 일시성 틱장애(provisional tic disorder)

- 일시성 틱장애는 운동틱이나 음성틱이 비교적 일시적으로 나타나는 경우를 말한다. 즉, 일시성 틱장애는 한 가지 또는 여러 가지의 운동틱 또는 음성틱이 최소 4주 동안 거의 매일 하루에 여러 번씩 나타나지만, 연속적으로 1년 이상 지속되지는 않는 경우를 말한다. 발병은 18세 이전이다. 유병률은 정확히 알려져 있지 않으나 초등학교 학생의 5~24%가 틱에 대한 과거력이 있었던 것으로 보고되고 있다. 남학생과 여학생의 비율은 3 : 1 정도이다. 

 

《 틱장애의 진단 기준 》

틱은 갑작스럽고, 빠르고, 반복적이고, 비율동적인 운동 움직임 또는 음성이다.     ￭ 뚜렛 장애 1. 여러 가지 운동틱과 1가지 이상의 음성틱이 반드시 동시에 나타나지는 않더라도 장애의 경과 중 일부 기간 동안 나타난다. 2. 틱은 흔히 나빠지거나 좋아질 수 있지만, 처음 틱이 나타난 이후 1년 이상 지속되어야 한다. 3. 발병은 18세 이전이다. 4. 틱장해는물질(예: 코카인)이나 다른 의학적 질환(예: 헌팅톤병, 바이러스 감염후 뇌염)의 생리적 효과들로 인한 것이 아니어야 한다.     ￭ 지속성(만성) 운동 또는 음성 틱장애 1. 1가지 또는 여러 가지의 운동 또는 음성틱이 장애의 경과 중에 존재하지만, 운동틱과 음성틱 둘 다 나타나는 것은 아니다. 2. 틱은 흔히 나빠지거나 좋아질 수 있지만, 처음 틱이 나타난 이후 1년 이상 지속되어야 한다. 3. 발병은 18세 이전이다. 4. 틱장해는 물질(예: 코카인)이나 다른 의학적 질환(예: 헌팅톤병, 바이러스 감염후 뇌염)의 생리적 효과들로 인한 것이 아니어야 한다. 5. 뚜렛 장애의 진단 기준에 맞지 않아야 한다.      세분할 것 : 운동틱만 나타나는 경우                         음성틱만 나타나는 경우     ￭ 일시성 틱장애 1. 1가지 또는 여러 가지의 운동틱이 또는 음성틱이 있다. 2. 틱이 처음 발병한지 1년 미만이다. 3. 발병은 18세 이전이다. 4. 틱장해는 물질(예: 코카인)이나 다른 의학적 질환(예: 헌팅톤병, 바이러스 감염후 뇌염)의 생리적 효과들로 인한 것이 아니어야 한다. 5. 뚜렛 장애 또는 지속성(만성) 운동 및 음성 틱장애의 진단기준에 맞지 않아야 한다.

 

- 틱장애는 진단을 받더라도 당장 치료를 시도하기보다는 당분간 지켜보는 것이 좋다. 아동이나 청소년 틱장애의 30% 정도는 1년 이내에 증상이 저절로 사라지기 때문에 당장 행동을 고치려고 하지 말고 그대로 두면서 진행과정을 지켜보는 것이 필요하다. 틱은 무의식적인 행동으로 자신의 증상을 의식하지 못하므로 교사나 부모가 그 행동을 나무라거나 강제로 고치려고 하면 스트레스로 인해 증상이 오히려 악화될 수 있으므로 차분하고 여유 있게 치료를 해나가는 것이 중요하다. 

 

- 뚜렛 장애의 원인과 치료 : 뚜렛 장애의 원인은 유전적 요인, 뇌의 구조적 또는 기능적 이상, 뇌의 생화학적 이상, 호르몬의 이상, 임신 및 출산과정에서의 뇌손상, 세균감염과 관련된 면역기능 계통의 반응 이상 등이 거론되고 있다. 동일한 가족 내에서 뚜렛 장애와 만성 틱장애가 흔히 발생한다는 점, 뚜렛 장애가 있는 어머니의 자녀 중 아들에서 뚜렛 장애의 유병률이 높다는 점, 이란성보다 일란성쌍생아에서의 일치율이 높다는 점은 뚜렛 장애의 유전성을 암시한다. 뚜렛 장애 환자의 가족 중에는 뚜렛 장애, 만성 틱장애, ADHD, 강박장애의 발생위험성이 높다. 뚜렛 장애는 ADHD와도 관련성이 높다. 뚜렛 장애환자의 약 50% 정도는 ADHD를 함께 나타내는 경향이 있다. 강박장애와도 관련성이 높다. 뚜렛 장애 환자의 약 40%가 강박장애를 나타낸다. 뇌기저핵의 이상도 보고되고 있다. 뇌 기저핵의 이상은 헌팅톤병과 같은 다수의 운동장애를 일으키는데, 주로 운동증상을 나타내는 뚜렛 장애, 강박장애, ADHD도 기저핵의 손상과 관련된다. 신경화학적 요인이 관련된다는 주장도 있다. 즉 뚜렛 장애는 신경전달물질인 도파민의 과잉활동에서 기인하다는 것이다. 예컨대, 항정신약물인 할로페리돌이나 피모지데와 같은 도파민 억제제는 틱 증상을 억제하는 반면, 암페타민 및 코카인과 같은 흥분제 약물들은 도파민의 활동을 증가시켜 틱 증상을 악화시킨다. 최근에는 도파민 이외에도 세로토닌, 노르아드레날린이 틱과 관련된 것으로 여겨지고 있다. 뚜렛  장애가 남자에게서 많다는 점 때문에 남성호르몬의 이상 관련성이 제안되기도 했다. 출산과정 중 뇌손상, 뇌의 염증, 산모의 스트레스 등이 언급되기도 한다. 

뚜렛 장애의 효과적인 치료방법은 약물치료이다. 항정신약물인 할로페리돌이나 피모지데가 주로 사용된다. 소수의 환자에게는 클로니딘이 효과적이고 부작용도 적은 것으로 알려져 있다. 그러나 증상이 가벼울 때는 약물을 사용하지 않는다. 심리치료는 커다란 효과를 기대하기 어렵지만 행동장야나 적응문제가 있을 때는 적용될 필요가 있다. 특히 습관반전법과 같은 행동치료기법은 뚜렛 장애에 효과적인 것으로 알려져 있다.

 

- 지속성 운동 또는 음성 틱장애의 원인과 치료 : 지속성 운동 또는 음성 틱장애는 뚜렛 장애와 마찬가지로 여러 가지 요인들이 복합적으로 작용하여 유발된다. 특히 유전적 요인이 중요한 원인으로 꼽힌다. 치료방법은 지속성 틱장애의 심각성과 빈도에 따라 달라진다. 심한 경우에는 할로페리돌과 같은 약물치료가 사용될 수 있다. 경미한 틱장애는 행동치료를 비롯한 심리치료를 통해 효과를 볼 수 있다. 틱장애로 인한 불안이나 우울장애 등 다른 이차적 문제가 수반되는 경우에는 약물치료와 함께 심리치료가 필요하다. 

 

- 일시성 틱장애의 원인과 치료 : 일시성 틱장애는 신체적 원인, 심리적 원인 또는 이 두 가지의 원인이 복합적으로 작용해서 유발된다. 신체적 원인에 의한 틱장애는 대부분 점점 악화되어 뚜렛 장애로 이행되는데, 대부분의 경우 틱장애의 가족력이 있다. 반면, 심리적 원인에 의한 틱장애는 서서히 사라지는 경향이 있으나 스트레스나 불안에 의해 증상이 악화될 수 있다. 이외에도 아동에 대한 과도한 학습 부담, 한 가족 한 자녀로 인한 지나친 기대와 관심, 패스트푸드와 같은 인공 및 가공식품 중심의 불균형한 영양상태 등이 틱 증상의 유발과 악화요인으로 거론되고 있다. 대부분 가벼운 틱 증상은 자연히 사라지게 되므로 가족이 무시하는 것이 좋다. 특히, 아동이 일부러 그런 행동을 나타내는 것이 아니므로 가족은 화를 내거나 나무라는 것은 좋지 않다. 가족이 틱 증상을 오해하고 창피를 주거나 벌을 주어 증상을 제지할 경우 정서적으로 불안해져 증상이 오히려 악화될 수 있다. 그러나 틱이 심해져서 아동에게 정서적 문제를 야기하면 전문가의 평가와 치료를 받아야 한다. 주변 환경에서 유발되는 긴장감이나 불안감도 제거해주어야 한다. 이를 위해 지지적 심리치료나 가족치료가 흔히 적용된다. 증상의 제거에는 행동치료가 효과적이고, 증상이 심하지 않다면 약물치료는 고려하지 않는다.

 

 

 

 

◆ "사례중심의 이상심리학"에서 인용함.