아동의 반응성 애착장애①

- 애착이란 한 개인이 자신과 가장 가까운 사람에 대해서 느끼는 강한 감정적 유대관계, 즉 친숙한 개인과의 근접성을 구하고 접촉하려는 경향을 말한다. 출생 후 1년 이내에 영아와 어머니 혹은 다른 주 양육자 간에 이루어지는 초기 경험은 아동의 애착형성에 중요한 영향을 미친다. 생애 초기에 부모와 아동의 상호작용 경험을 통해 아동은 정신표상과 내적 실행모델을 형성하고, 이 시기에 형성된 애착은 전 인생을 통해 지속되면서 정서적 안정성과 타인과의 관계형성, 사회적응력, 성격패턴에 영향을 미친다. 초기 애착관계는 전 생애에 걸쳐 개인의 심리적 발달뿐만 대인관계적인 면의 발달까지 포함해 전반적인 인간발달에 영향을 주는 중요한 요인이 된다. 

1. 정의와 진단기준

- 반응성 애착장애는 대표적인 영아기 장애로 1차적 애착, 양육자 관계에서의 애착 문제를 넘어서 개인과 맥락적 차원에서 아동의 사회적 능력과 관계에 장애를 보이는 것이다. 5세 이전에 시작되며 대부분 현저하게 장애가 있고 발달적으로 부적합한 사회적 관계를 나타낸다. 

 

< DSM - Ⅳ에서 반응성 애착장애의 진단기준 >

 

A. 대부분 상황에서 심하게 손상되고, 발달적으로 부적절한 사회적 관계형성이 5세 이전에 시작되고 다음의 (1)이나 (2)와 같이 표현된다.  (1) 지속적으로 대부분의 사회적 관계를 시작하지 못하고, 발달적으로 적절하지 못한 방식으로 반응한다. 지나치게 억제적이거나 경계적이며, 심하게 양가적이고 상반된 반응을 나타낸다(예: 양육자에 대해 접근, 회피가 혼합된 태도로 반응하거나, 안락감에 저항하고 냉정하게 경계한다).  (2) 확산적인 애착이 무분별한 사교성, 적절한 선택적인 애착 능력이 결여로 드러난다(예: 낯선 사람에 대한 지나친 친근감의 표현이나 애착대상을 제대로 선택하지 못한다). B. 진단기준 A항에 속하는 장애가 단지 정신지체와 같은 발달지체로만 설명되지 않으며, 광범위한 발달장애의 기준에도 부합되지 않는다. C. 병적인 보살핌이 다음 항목 가운데 적어도 1개 항목에 해당된다.   (1) 안락함, 자극, 애정 등 소아의 기본적인 감정욕구를 지속적으로 방치한다.  (2) 아동의 기본적인 신체적 욕구를 지속적으로 방치한다.  (3) 양육자가 반복적으로 바뀜으로써 안정된 애착형성을 저해한다. D. 진단기준 C항의 병적인 보살핌이 진단기준 A항의 손상된 행동에 영향을 미쳤을 것이라고 추정된다(예: 진단기준 A항의 장애가 진단기준 C항의 병적인 보살핌 이후 시작된 경우).  하위유형: 억제형 - 임상양상에서 A(1)의 진단기준이 우세하게 부합되는 경우                   탈억제형 - 임상양상에서 A(2)의 진단기준이 우세하게 부합되는 경우

2. 역학 연구

- 국내 일반 아동의 63%가 불안정 애착으로 조사되었다. 그러나 그중 일부만이 반응성 애착장애의 진단기준을 만족시키는 것으로 보인다. 최근 연구에 따르면 정신과 아동의 3분의 1이 진단기준을 만족시킨다고 하였으며, 국내 연구에서는 한 소아청소년정신과 외래환자의 13.4%가 반응성 애착장애로 조사되었다. 그러나 애착장애 유병률에 대한 보고는 아직 미비하여 더 많은 연구가 필요하다.

3. 임상적 특징

- 반응성 애착장애의 아동은 자연스러운 움직임이 없고, 웃지 않으며, 표정이 멍하고, 무감동하거나 슬퍼 보인다. 또는 놀란 상태에서 두리번거리는 표정을 보이며, 자극을 주어도 반응이 느리다. 또한 식욕이 떨어지고 잘 먹지 않아 영양상태가 좋지 않으며 대개 배가 튀어나와 있다. 체중도 정상보다 미달이며 성장에 따른 체중 증가가 정상에 비해 느리고 피부가 창백하다. 환경에 대해 무관심하고 놀이나 장난감에도 흥미가 없으며, 사회적 상호작용이 지나치게 경계적이거나 양가감정인 경우가 있다. 그러나 어머니나 돌보는 사람이 관심을 기울여주면 곧 모든 것에 흥미를 나타내기 시작한다. 따라서 돌보는 행동의 결핍 기간이 길수록 예후가 나쁘며, 증상이 심하면 사망할 수도 있다.

 

- 반응성 애착장애는 억제형과 탈억제형으로 분류되는데 억제형인 경우 타인과 사회적 상호작용을 보이지 않게 된다. 타인을 따라서 보거나, 눈을 맞추거나, 소리를 따라 하지 않으며, 장난도 치지 않는다. 이별에도 무관심해 보이도 도무지 정상적인 안달이나 화, 항의하는 모습이 보이지 않는다. 반면 탈억제형은 애착행동이 무분별하게 나타나 적절하고 선택적인 애착을 보이지 못하고 아무에게나 극단적 친밀감을 보인다. 

 

4. 원인

 (1) 병리적  양육

 

- 부모가 자녀에 대해 신체적 접촉, 생리적 욕구나 편안함, 자극, 사랑에 대한 자녀의 정서적 욕구를 계속해서 무시하거나 소홀히 하였을 때 발생한다. 자녀를 훈육할 때 지나치게 가혹한 벌을 주거나, 영양상태 유지, 적절한 주거 제공, 위험이나 푹력으로부터 보호를 소홀히 하는 병리적인 양육을 할 경우에 문제가 될 수 있다. 

 

 (2) 부모의 위험요소 

 

- 배우자의 폭력, 약물 남용, 어머니의 산후우울증, 출산 후 산모의 장기 입원, 부모가 정신지체인 경우, 양육기술이 부족한 경우, 사회적 고립, 사회적 박탈상태, 부모의 무지, 청소년기에 부모가 되는 것 등 부모가 아동의 욕구를 인지하는 데 문제가 있을 때 발생할 수 있다. 특히 어머니의 우울증은 전반적으로 심각한 영향을 미칠 수 있으며, 부모 자신의 욕구가 아동의 욕구보다 우선하여 아동의 욕구를 적절하게 충족시켜주지 못함으로써 발생될 수 있다. 

 

 (3) 아동 자신의 건강상태와 기질

 

- 미숙아, 저체중아, 타고난 기질, 유대관계 형성의 결함, 발달장애 또는 시청각장애, 양육자와 아동 사이에 특이할 만큼 궁합이 맞지 않을 경우 반응성 애착장애 증상이 나타난다. 

 

 (4) 주 양육자의 잦은 교체

 

- 부모나 대리부모가 자주 바뀌거나 부모가 신체적 질병으로 인해 장기 입원을 반복할 때 혹은 양부모가 다수인 집단양육시설에서 양육받았을 때 안정적인 애착 형성에 실패하게 되어 반응성 애착장애 증상이 나타나기도 한다. 

 

 

 

 

 

 

 

◆"아동상담"에서 인용함.