주의력 결핍 과잉행동장애②

3. 발달과정과 경과

- ADHD는 7세가 되면 표면화된다고 알려져 있으므로 그보다 어린 연령에서 보여지는 증상과 발달과정을 아는 것이 중요하다. 보다 일찍 문제를 인식하면 증상이 발전되는 것을 예방하고 적절한 치료를 제공할 수 있을 것이다.

 

① 영유아기

 

- 출생 직후부터 까다로운 기질을 보이는 경우가 많다. 활동량이 많고, 수면이나 섭식이 불규칙하며, 상황이 바뀌면 적응하지 못하고, 자극에 강하게 반응하고, 많이 울고 보채는 특성을 보이는 것이 초기 신호가 될 수 있다. 그러나 까다로운 기질 특성 자체가 ADHD의 초기 징후는 아니다. 3~4세가 되었을 때 생각 없이 행동하고, 이 활동 저 활동을 마구 하며, 쉽게 싫증 내며, 지적받은 행동을 반복한다. 위험한 곳에서도 주의하지 않고 돌진하거나 주변을 살피지 않으므로 넘어지거나 다치는 경우가 많다. 유치원이나 어린이집에서 다른 아이들의 행동을 방해하고 말이 많고 여기저기 돌아다니므로 또래들에게 환영받지 못한다. ADHD 증상이 있는 유아를 돌보는 부모는 아이가 말을 듣지 않고 고집이 세고 자기 멋대로 한다고 호소한다. ADHD 증상을 보이는 유아에게 부모는 통제하고 강압하면서 부모와 자여의 상호작용에 갈등을 보인다. 

이 시기 아이들에게서 주의해서 살펴볼 행동특성은 다음과 같다. 

 

◎ 한 가지 일에 몰두하지 못하면 주변 자극에 의해 쉽게 산만해진다.

◎ 높은 곳에 올라가는 등 조심성이 없다.

◎ 눈에 띄는 것이 있으면 만지지 않고는 못 배긴다.

◎ 마치 모터가 달린 것처럼 계속해서 뛰어다니고 돌아다닌다.

◎ 자기가 원하는 것을 집요하게 요구하고 고집을 부리거나 떼를 쓴다.

◎ 기분이 쉽게 변하고 쉽게 화를 낸다.

◎ 부모의 말을 잘 듣지 않고 30~60%는 반항적이다.

◎ 또래와의 관계에서 공격적·충동적 행동이 나타나고 자기 마음대로 하려는 경향 때문에 쉽게 싸우고 따돌림을 당하기도 한다. 

 

② 학령기

 

- 학교는 ADHD 증상이 있는 아동들에게 가장 고통스러운 환경이다. 그래서  ADHD 아동의 문제는 초등학교 입학 후 더욱 분명해진다. 이유는 이 시기 아이들에게 부과되는 요구가 더욱 많아지기 때문이다. 규칙을 지키고, 지루한 과제를 해야 하는 것은  ADHD 증상이 있는 아동들에게는 매우 힘든 일이다. 수업 시간에 집중하지 못하므로 학업수행이 어렵고, 단체 활동에서 순서나 규칙을 지키지 못하고 친구들을 방해하므로 또래들에게 따돌림을 당한다. 초등학교에 다니는 동안 아동의 40~70% 정도는 적대적 반항행동을 보이기도 한다. 학령기에  ADHD 증상을 보이는 아동의 특성들은 다음과 같다. 

 

◎ 자리에 가만히 앉아 있지 못한다.

◎ 교사의 말에 주의를 기울여 듣지 않는다.

◎ 교사의 지시를 따르지 않는다.

◎ 충동적인 행동을 참지 못한다.

◎ 20~25%는 읽기를 제대로 못한다.

◎ 쓰기와 산수 문제를 푸는 데 실수가 많다.

◎ 옷을 깨끗하게 입는 것이나 깨끗이 씻는 것 등 일상적인 일들도 책임 있게 하지 못한다.

◎ 다른 사람들의 대화에 끼어들고 참견하며, 남을 괴롭히기도 한다. 

 

③ 청소년기

 

- 연령이 증가하면서 과잉행동의 경향이 완화되기도 하지만 행동 및 정서문제와 학업상의 어려움이 감소되는 것은 아니다. 약 20%의 아동만이 증상이 없어진다. 주의력과 충동조절 문제로 인해 학교성적이 낮게 나타나고 정상 이상의 우수한 지능을 갖고 있음에도 불구하고 흔히 장기적인 학습부진아가 되기 쉽다.

 

- ADHD 증상을 보이는 청소년은 다른 친구들로부터 수용되지 못하기 때문에 자기 평가가 아주 낮으며 자신을 부정적으로 표현하고 다른 청소년애 비해 더욱 자주 무력감, 비애감, 사기 저하, 반사회적 행동, 대인관계장애를 보이게 된다. 이 시기에 ADHD 증상은 다음과 같은 특징으로 나타난다. 

 

◎ 부모나 교사의 말을 듣지 않고 대든다.

◎ 술이나 본드, 마약 등에 손을 대고, 이성교제에서 성적인 문제를 일으키기도 한다.

◎ 수학, 읽기, 쓰기 등에서 낮은 수행을 보이며, 학습장애가 심해 학업을 잘 따라가지 못한다.

◎ 학교에 적응하지 못해 중간에 학업을 그만두는 경우도 생긴다.

◎ 자신감이 없어지고 미래에 대한 희망이 없어 자포자기하는 경향도 생긴다.

◎ 우울증에 빠지거나 분노감정이 누적된다. 

 

④ 청년기와 성인기

 

- ADHD 증상을 보이는 아동의 50~65%에서 성인기까지 주의가 산만한 경향이 지속된다. 성인이 되면 과잉활동은 감소하지만 주의산만과 부주의는 없어지지 않는다. 그래서 정상적으로 직장생활을 하지 못하는 경우가 생기고, 25%는 반사회적 성격장애가 된다. 반복해서 범죄행위를 저지르고 사회규범에 반하는 무책임하고 충동적인 행동을 해 사회에 적응하지 못한다. 정상인에 비해 큰 사고를 당하거나 자살하는 경우도 더 많다. 

4. 동시발병 장애

① 반항성장애와 품행장애

 

- ADHD 증상이 있는 아동은 충동적이고 공격적이며, 규칙을 지키거나 차례를 기다리기 어려워한다. 반항적이며 화를 잘 내고 고집이 세며 자주 싸운다. 이러한 특성은 반항성장애(Oppositional Defiant Disorder: ODD)에 속하는 행동들이다.

ODD는 좀 더 심각한 상태인 품행장애(Conduct Disorder: CD)로 발전할 수 있다. ADHD 아동의 약 30~50%가 사회규칙을 어기고 훔치거나 불을 지르거나 재산을 파괴하는 CD로 발전된다는 보고가 있다.

 

- ADHD, ODD, CD가 서로 유사하고 동시 진단을 내릴 경우가 있다는 점으로 미루어 이들이 사실상 같은 장애가 아닌가 의문을 가질 수 있다. 그러나 이들 장애는 공통 증상이 있기는 하지만 ADHD는 대체로 인지손상, 신경발달상의 이상과 관련이 있는 데 비해 ODD나 CD는 가정불화나 부모의 정신병리와 같은 좋지 않은 가정환경 요인과 주로 관련이 있다. ADHD만 보이는 아동에 비해 ADHD와 품행 문제를 같이 보이는 아동은 ADHD와 품행 문제가 더욱 심각하고 광범위하게 나타났는데, 이들은 ADHD 증상만 보이는 아동에 비해 사회계층이 낮고 부모의 양욱에 문제가 있었다. 이러한 연구는 ADHD 증상의 치료에 가족에 대한 개입을 함으로써 ADHD가 품행 문제로 발전하는 것을 예방할 수 있음을 시사한다. 

 

② 불안장애와 우울증

 

- ADHD 증상을 보이는 아동의 25~30%가 불안장애를 나타내는 것으로 보인다. ADHD 증상과 함께 불안과 걱정, 긴장 등으로 불편을 겪는다. 불안 증상이 있는 경우에는 과잉행동과 충동성 증상이 덜 나타나는 경향이 있다. 

ADHD 증상을 보이는 아동의 15~20% 정도는 우울을 경험한다. 자존감이 낮고 의욕이 없으며 일상생활을 잘할 수 없다는 우울감을 갖는다. 최근 연구에서 공격성이 높은 ADHD 증상을 보이는 아동은 우울증상도 높음을 발견하였다. 이 연구는 ADHD 증상을 보이는 아동이 보이는 과잉행동과 공격성이 자칫 활발한 것으로 오해될 수도 있음을 보여준다. ADHD 증상을 보이는 아동이 우울한 기분을 공격적 행동으로 표현하는 것임을 알 수 있다. 

 

5. 원인

 (1) 생물학적 이론

① 유전 가설

 

- 유전 가설은 ADHD 증상이나 과잉활동 성향의 기질은 타고난다고 보며 쌍생아 연구결과를 들어 이 가설을 지지한다. 쌍생아들 연구에 의하면 ADHD가 적어도 .8의 유전적 상관을 보이며 20% 정도가 환경적 요인에 의해 설명되는 것으로 보인다. 타고난 극심한 과잉활동의 기질적 성향이 좋지 않은 부모 - 자녀 상호작용과 같은 환경 요인과 결합하여 임상적 증상으로 발전될 수 있다. 

 

② 기질적(organic) 결함 가설

 

- 기질적 결함 가설은 뇌의 구조적 또는 기능적 결함을 ADHD의 원인으로 본다. 전두엽과 그와 연결된 피질의 손상이 ADHD 증상과 관계가 있다는 것은 오래전부터 알려져 왔다. 전두엽은 어떤 행동을 하지 못하게 억제하는 역할을 수행하는데, 그런 기제가 적절하게 작동하지 못해서 과잉행동이 생긴다는 가설이 제기되고 있다. 

위의 유전 가설과 기질적 결함 가설에서는 ADHD 아동의 가족에게 개입하여 양육방식을 개선하는 치료법을 강조한다. 집중적으로 구체적 훈육방식을 교육하여 양육과 훈육을 개선하도록 한다. 유전적이거나 기질적 결함은 제거될 수 없으므로 아동이 보이는 한두 가지 구체적 문제행동을 다루는 방법을 교육할 것을 제안한다. 

 

③ 신경전달물질 조절 이상 가설

 

- ADHD 증상에 신경전달물질 수준이 영향을 미친다는 가성이 제기되었고, 도파민과 노르아드레날린 체계가 관련되어 있음을 밝히는 증거가 누적되고 있다. 도파민 체계는 집행기능과 관련되어 있다. 집행기능이란 목표 지향적인 활동에서 상황의 모든 면을 고려하여 행동에 대한 계획을 세우고 과제의 특정 요구에 맞추어 행동을 조절하고 수정할 수 있는 능력을 말하며, 흔히 전두엽 기능과 관련된 것으로 알려져 있다. 이 가설은 치료 방법으로 약물치료를 제안한다. 

 

 

 

 

◆"아동상담"에서 인용함.