주의력 결핍 과잉행동장애③

 (2) 체계이론

- 체계이론은 ADHD 발병의 원인을 주로 가족체계 또는 사회적 맥락에서 찾는다. ADHD의 원인이라고 단언할 수는 없지만, 아동이 태어나기 전의 태내 환경이나 가족 특성 등은 ADHD의 원인과 유지에 영향을 주는 것으로 보인다.

 

① 부모와 가족

 

- ADHD 증상이 있는 아동의 행동문제와 관련된 가족환경들로는 사회경제적 요인, 부부의 불화, 가족의 응집성과 적응성, 부모의 정신병리적 특성(우울, 불안), 부모의 양육행동, 부모 - 자녀 간 상호작용, 형제자매관계 요인들이 보고되고 있다. 특히 부부간의 불화는 어머니의 정신병리와 더불어 ADHD 아동의 행동문제와 가장 큰 관련이 있는 요인으로 보고되고 있다. 그러나 이러한 요인들은  ADHD의 유병률을 미세한 정도로 상승시킬 뿐, 그런 부모를 둔 아동들이 반드시 ADHD에 걸리는 것은 아니다. 

 

- 이러한 가족의 심리사회적 요인들이 ADHD의 원인이라고 말할 수 있으려면 가족이나 사회적 관계 문제는 ADHD가 발생하기 전부터 있어온 것이어야 하며, ADHD로 인해 발생한 관계 문제와는 구별되어야 한다. 이러한 점에서 심리사회적 요인은 ADHD보다는 품행장애의 원인으로 보는 경향이 있다. 행동적 접근에 근거한 부모훈련, 가족치료, 중다체계 접근 프로그램들이 체계이론의 관점에서 제시되어 온 치료방법들이다.

 

② 아동의 기질과 부모 성격과의 상호작용

 

- 기질이란 출생 직후부터 보여지는 성격 특성으로서, 활동 수준, 반응을 하는 데 있어서 에너지의 강도나 정도, 고집스러움, 주의의 폭, 다른 사람들에게 요구하는 것, 민감하거나 화를 잘 내거나 정서를 표현하는 양상, 수면, 식사, 배설 주기의 규칙성 등에서의 개인 차이로 나타난다. 이러한 특성들 중에서도 특히 일찍부터 과잉행동, 높은 반응 강도, 부주의, 부정적 기분 등의 까다로운 기질을 보이면 후에 ADHD로 발전될 수 있는 양상을 나타내고 있는 것이라고 예측할 수 있다. 

 

- 그러나 아동의 까다로운 기질이 곧 ADHD로 발전된다기보다는 부모의 부정적 양육행동이 중개 역할을 하여 문제로 발전된다. 특히 부모가 아동을 돌보고 양육하는 데 저해가 될 수 있는 심리적인 문제를 갖고 있는 경우에는 아동이 조금만 까다로운 특성을 보여도 부정적 태도를 보이기 쉽다. 따라서 생애 초기에 나타나는 중요한 위험요인인 아동의 기질은 부모가 만드는 집안 환경에 의해 영향을 받아 아동의 과잉행동 증상이 개선될 수도 있고 더 악화될 수도 있는 것이다. 즉, 심리사회적 환경은 ADHD로 발전할 소지가 큰 아동의 초기 기질이 어떤 방향을 발전하게 될지에 영향을 준다.

6. 치료

- 아동을 직접 대상으로 하여 약물로 치료하는 방법과 인지적 행동수정 방법이 있고, 아동의 부모를 교육하여 부모로 하여금 아동을 치료하게 하는 간접치료인 부모교육방법이 있다. 증상이 심하지 않은 경우에는 약물치료 없이 환경조절이나 부모 교육, 행동수정방법 등을 우선 시행하고 증상이 심한 경우 약물치료를 병행하게 된다.

 (1) 약물치료

- 각성제가 주의력 결핍 과잉행동 증상 완화에 처방된다. 주의력 결핍 과잉행동 증상을 보이는 아동은 각성 수준이 낮아 지루하고 반복적인 자극에 주의를 지속시키지 못하고 새롭고 강한 자극을 찾아 헤매므로 각성제 투여는 주의를 지속시키는 데 효과가 있다. 각성제는 약효가 빠르게 나타나지만 몇 시간이면 사라지므로 보통 하루에 두세 차례 복용을 해야 한다. 가장 보편적으로 처방되는 각성제로는 메틸페니데이트, 덱스트로암페타민, 페몰린 등이 있다. 우리나라에서 가장 널리 사용되는 것은 메틸페니데이트이다. 이는 세계적으로 지난 50년간의 사용을 통해 그 효과와 안정성이 입증된 ADHD 치료의 1차 약제이다. 복용 후 30분 이내에 효과가 나타난다. 기존 약제는 약효가 체내에서 유지되는 시간이 한계가 있어 하루 2~4회 복용해야 했으나, 최근에는 아침 1회 복용으로 하루 내내 증상조절이 가능한 서방형 약제가 개발되어 치료 성공률을 높이고 있다. 

 

- 약물은 주의를 집중하도록 만드는데 직접적인 효과가 있을 뿐 아니라 주의를 집중하는 동안에 부모나 또래, 교사와의 관계가 원활해질 수 있다는 간접적 효과도 갖는다. 아동이 주의를 집중하는 동안은 사람들과 긍정적 상호작용을 하고 행동 통제를 덜해도 되므로 관계가 나아질 수 있다. 또한 주의를 집중하는 동안 사회족 기술과 학습 기술을 가르칠 수도 있다. 

 

- 일반적으로 각성제는 올바르게 처방하고 복용한다면 비교적 안전한 약물로 알려져 있다. 그러나 몇 가지 문제점이 지적된다. 첫째, 약물치료가 효과를 가져오지 못하는 경우가 있다. ADHD가 불안이나 우울증과 같은 문제와 함께 나타날 경우에는 각성제 복용이 효과가 없는데, 이는 더 연구할 필요가 있는 문제이다. 둘째로는 생물학적 부작용의 가능성이다. 수면 곤란, 식욕 감퇴, 복통, 두통, 짜증, 안절부절못하는 등의 부작용이 보고되고 있다. 그리고 끝으로 틱 증상을 보이는 아동에게는 처방하지 않아야 한다. 각성제가 음성 틱이나 운동 틱을 악화시키거나 유발할 수 있다는 점이 가장 우려되는 부작용이다. 복용 양을 줄이면 부작용을 줄일 수 있다.  ADHD에 대한 치료제로 사용되는 집중력 강화제가 일부에서는 공부 잘하는 약으로 남용되는 경우가 있으므로 주의를 요한다. 

 (2) 부모훈련

- ADHD 증상을 보이는 아동들의 부모는 자녀 양육에 자신감을 잃고 무력감을 느끼며 자신이  아동을 잘못 양육하고 있다는 죄책감을 갖는다. 부모들에게 아동의 여러 가지 문제행동을 변화시키고 적응적 행동 습득을 도우며 부모 - 자녀 관계를 긍정적으로 변화시키기 위한 부모훈련이 반드시 필요하다. 부모훈련은 부모를 대상으로 행동주의 학습 원리들에 기초해 아동의 행동문제를 더 잘 해결할 수 있도록 체계적으로 정보과 기술들을 전달하는 치료적 접근방법이다. 부모는 아동과 대화하는 법, 아동에게 현실적인 목표를 설정해 주는 법, 비난과 칭찬하는 법, 아동을 격려하는 법 등을 배울 필요가 있다. 이를 통해 아동에게 새로운 행동을 하도록 도움을 주는 것이 중요하다. 

Barkley(1995)는 ADHD 증상을 보이는 아동의 부모가 지켜야 할 10가지 원칙을 제안하였다.

 

◎ 자녀의 행동에 보다 즉각적으로 반응 피드백을 보이고 반응의 결과를 제시한다.

◎ 자녀에게 자주 피드백을 보인다.

◎ 보다 분명하고 강력한 결과를 제시한다.

◎ 처벌을 하기 전에 유인책을 사용한다.

◎ 일관성을 지킨다.

◎ 실없는 말을 하지 말고 행동한다.

◎ 문제 상황에 대해 미리 계획을 세운다.

◎ 아동의 능력에 대한 통찰을 유지한다.

◎ 문제나 장애를 성격으로 보지 않는다.

◎ 용서하는 것을 연습한다. 

 (3) 인지행동치료

- 개인적으로 인지행동치료를 실시할 수 있으나 ADHD 증상을 보이는 아동들은 또래와의 관계에 어려움이 있고 사회기술이 부족하므로 집단으로 실시하는 것이 더 효과적이다. 

 

① 행동수정법

 

- 아동의 행동 뒤에 행동에 따른 결과를 경험하도록 하는 행동수정기법을 적용한다. 아동의 바람직한 행동을 보상하고 바람직하지 못한 행동을 통제하는 행동수정기법을 적용하여 아동의 행동을 변화시킨다. 

 

② 모델링

 

- 아동이 학습해야 할 행동이나 문제해결 과정을 치료자가 먼저 시범을 보이고 아동이 이를 관찰하여 바람직한 행동을 습득하도록 돕는 방법이다. 모델링에서 중요한 것은 모델이 처음부터 숙달된 행동을 보여주는 숙달모델인가 아니면 대처해 나가는 행동을 보여주는 대처모델인가 하는 점이다. 대처모델이 숙달모델보다 더 효과적이다. 

 

③ 자기 - 지시 훈련

 

- 행동하기에 앞서 생각하는 책략을 가르치고 좌절에 대한 인내력을 발달시키기 위해 자기 스스로에게 지시하는 방법이다. 아동이 문제에 접했을 때 먼저 문제의 특성을 파악하고, 문제해결책들을 생각하고, 그중에서 가장 좋은 해결책을 선택한 후, 선택한 방법을 사용하여 행동을 취하도록 돕는다. 이러한 과정의 예를 요약하였다.

 

< 자기 - 지시 절차 >

 

문제의 정의	자, 무슨 문제인지 살펴보자. 내가 뭘 해야 하나?
문제의 접근	나는 모든 가능성을 다 살펴봐야 해.
주의집중	나는 주의집중해서 오직 지금 해야 할 것만을 생각해야 돼.
해결책 선택	내가 생각하기에 이게 답인 것 같은데 .......
자기 - 강화	야! 맞았다. 난 정말 참 잘했어.
실패의 대처	아! 내가 실수를 했구나. 다음에 더 집중을 잘하고 천천히 생각하면 잘할 수 있을 거야.

 

또 다른 자기 - 지시 방법으로는 치료자가 위와 같은 자기 - 지시적인 문제해결 방법에 대한 시범을 보이고 아동이 그것을 모방하도록 하는 방법이다. 이는 모델링으로 자기 - 지시를 훈련시키는 것이다. 그 예를 제시하였다. 

 

< 모델링을 통한 자기 - 지시 훈련 >

 

1단계	치료자가 먼저 위의 절차대로 큰소리로 말하며 문제를 풀고 ADHD 아동은 이를 옆에서 관찰한다.
2단계	아동이 치료자가 한 방식대로 똑같이 수행한다(큰소리로 말하며 문제를 풂).
3단계	치료자가 작은 소리로 중얼거리며 문제를 풀고, 아동은 이를 관찰한다.
4단계	아동이 치료자가 한 방식대로 작은 소리로 중얼거리며 문제를 푼다.
5단계	치료자가 말을 하지 않고 머리 속으로 자기 - 지시 절차에 따라서 문제를 푼다. 이때 생각하면서 푼다는 표시로 머리를 끄덕이거나 잠시 생각하는 모습을 보이는 것도 좋은 방법이다.
6단계	아동도 역시 소리 내지 않고 머리 속으로 생각하며 자기 - 지시 절차에 따라서 문제를 푼다.

 

④ 행동하기 전에 멈춰서 생각하기

 

- 결과를 생각하지 않고 충동적으로 행동하는 문제를 변화시키기 위해서 먼저 생각하고 행동하는 훈련이 효과적이다. 아동이 어떤 행동을 하기 전에  "잠깐 먼저 생각해 보자"라고 크게 말하며 행동부터 하는 것을 멈추게 하고, 점차 익숙해지면 마음속으로 말하게 한다. 그러고는 위에서 제시한 자기 - 지시 절차를 거치도록 한다. 

 (4) 식이요법

- 식품첨가물이 포함되지 않은 특수한 식이요법을 사용하는데, 일부 제한된 아동들에게서 그것도 확실히 일치하지 않는 적은 효과를 보일 뿐이다.

 

 

 

 

 

 

◆"아동상담"에서 인용함.