배설장애(Elimination Disorders) - 유뇨증/유분증

 

- 어린 아동이 배워야 할 자기 조절능력 중의 하나가 바로 대소변 가리기이다. 적절한 시기에 대소변을 잘 가리게 되면 부모는 물론 주위사람들로부터 잘한다는 이야기를 듣게 되고, 이를 통해 아동은 나름대로의 성취감을 느낄 수 있다. 자존감도 올라가게 된다. 그러나 대소변을 가려야 할 시기에 그렇지 못한 아동은 부모로부터 야단을 맞고 혼나게 된다. 아동은 수치심과 좌절감을 느끼고, 자존감은 크게 떨어지게 된다. 심한 경우 부모로부터 못난 아이라는 이야기를 듣게 되면, 아동은 일상생활에서 불안과 긴장을 느끼게 되고, 이것이 다시 큰 스트레스로 작용하게 된다. 그 결과 정상적인 심리적 기능 발달에 문제가 초래될 수 있다. 

 

- 대부분의 아동은 4~5세가 되면 대소변을 스스로 가릴 수 있게 된다. 그러나 대소변을 가릴 수 있는 충분한 나이가 되었음에도 불구하고, 특별한 신체적인 문제가 없는데 일정기간 동안 대소변을 가리지 못하는 경우, 이를 배설장애(Elimination Disorders)라고 한다. 배설장애는 1) 유뇨증, 2) 유분증으로 구분된다.

다음은 배설장애의 하위유형과 주요 진단특징을 나타낸 것이다. 

 

▣  배설장애의  하위유형과 주요 진단 특징

 

하위유형	주요 진단 특징
1. 유뇨증	배변훈련이 끝나게 되는 5세 이상의 아동이 신체적인 이상이 없음에도 불구하고 옷이나 침구에 소변을    보는 행동이 연속적으로 3개월 동안 매주 2회 이상 발생하는 경우
2. 유분증	대변을 가려야 하는 연령인 4세 이상의 아동이 적절치 않은 곳(옷이나 마루)에 대변을 보는 행동이    최소한 3개월 동안 매달 1회 이상 발생하는 경우

 

1. 유뇨증(Enuresis)

  (1) 핵심질문 

당신의 아이가 침구나 옷에 소변을 보는 문제가 있는가?

 

- 유뇨증은 배변훈련이 끝나고 소변을 가려야 하는 연령인 5세(대개 만 48개월) 이상의 아동이 신체적인 이상이 없음에도 옷이나 침구에 소변을 보는 경우를 말한다.  즉 (1) 비의도적이든 의도적이든 침구나 옷에 소변을 보고, (2) 이러한 행동이 연속적으로 3개월 이상 매주 2회 이상 일어나며, (3) 연령이 5세 이상일 경우 유뇨증으로 진단된다. 유뇨증은 밤에 잠을 잘 때만 나타나는 야뇨증(nocturnal enuresis), 낮에만 나타나는 주뇨증(diurnal enuresis), 밤과 낮 구분 없이 나타나는 주야간형 유뇨증으로 구분된다. 유뇨증 아동의 80%는 야뇨증이고, 15%는 주야간형 유뇨증이고, 5%는 주뇨증이다. 

 

- 유뇨증의 유병률은 5세 아동은 5~10%, 10세 아동은 3~5%, 15세 청소년은 1%로 추정된다. 대체로 남자 아동이 여자 아동보다 더 많다. 보통 5세 아동은 남자가 7%, 여자가 3% 정도이다. 10세 아동은 남자가 3%, 여자가 2% 정도이다. 경과는 소변 가리기를 1번도 제대로 하지 못한 일차성 유뇨증(primary enuresis)과 일정 기간 분명하게 소변을 가린 후에 장애가 나타나는 이차성 유뇨증(secondary enuresis)이 있다. 5세까지 소변을 가리지 못하면 일차성 유뇨증으로 분류되고, 이차성 유뇨증은 5~8세 사이에 흔히 시작되지만 언제든지 발병할 수 있다. 유뇨증이 있는 대부분의 아동은 청소년기에 소변을 가릴 수 있게 되지만, 약 1%는 성인기까지 지속된다. 유뇨증 아동의 대부분은 동반되는 정신장애가 없으나 발달장애를 보이는 비율이 일반집단에서보다 높다. 유뇨증 아동은 가끔 유분증을 함께 나타내기도 하고, 잠자면서 수면 중 보행장애, 수면 중 경악장애를 나타내기도 한다. 아동은 유뇨증 때문에 사회활동에 제약을 받게 되고, 친구들에게 놀림과 배척의 대상이 되며, 낮은 자존감 등의 문제를 나타낼 수 있다. 진단기준은 다음과 같다.

 

▣  유뇨증의  진단 기준

 

1. 불수의적이든(비의도적이든)  의도적이든, 침구나 옷에 반복적으로 소변을 본다.

2. 이러한 행동이 최소한 연속적으로 3개월 이상 매주 2회 이상 일어나거나 또는 사회적, 학업적(직업적), 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 손상을 초래한다.

3. 생활연령이 최소한 5세이다(또는 그와 동일한 발달 수준).

4. 이러한 행동이 물질(예: 이뇨제, 항정신증 치료제)이나 다른 의학적 질환(예: 당뇨, 척추뼈갈림증, 발작 장애)의 생리적 효과들로 인한 것이 아니어야 한다.

  유형을 세분할 것

• 야간형

• 주간형

• 주야간형

  (2) 유뇨증의 원인과 치료

- 대부분의 유뇨증 아동은 정상 아동보다 소변을 더 자주 보고, 소변이 조금만 방광에 차도 요의를 느끼고, 소변을 참지 못하는 경향이 있다. 유뇨증의 원인은 생물학적 요인과 심리적 요인으로 구분된다. 생물학적 요인은 배뇨기관의 미성숙, 요도감염에 의한 방광통제 불능, 방광의 부분적 기능장애, 선천적으로 낮은 방광 용적, 요 농축능력의 장애, 호르몬 문제 등이 있을 수 있다. 심리적 요인은 부모의 비현실적이고 엄격한 대소변 가리기 훈련, 부모의 이혼이나 죽음, 동생의 출현, 병원입원, 이사, 전학 등 심리사회적 스트레스가 큰 비중을 차지한다. 심리적 갈등도 유뇨증과 깊은 관련이 있다. 정신분석이론은 부모에 대한 불만, 두려움, 분노 등 무의식적인 원망의 상징적 갈등 표현이 유뇨증으로 나타난 것이라고 한다. 이를 복수성 유뇨증(revengeful enuresis)이라고 한다. 아동이 느끼는 불안이나 긴장, 초조, 두려움과 같은 정서적 문제도 유뇨증을 일으킨다. 주뇨증의 경우 때로는 학업이나 놀이에 열중하다가 화장실에 가는 것을 잊어버리기 때문에 발생하기도 한다. 야뇨증은 수면 초기에 흔히 나타나는데, 특히 REM수면 단계에서 소변보는 행위와 관련된 꿈을 꾸면서 침구에 소변을 보는 경우가 많다. 

 

- 유뇨증의 치료는 우선 세밀한 신체검사가 필요하고, 신체적 원인이 의심될 때는 정밀검사를 해야 한다. 신체적 요인이 아니라면, 아동이 지니고 있는 긴장감이나 초조 등의 정서적 문제를 줄여주어야 한다. 처음부터 약물치료를 시작하기보다 부모가 간단히 시행할 수 있는 행동수정 교육을 선행하는 것이 바람직하다. 낮 동안에 가능한 한 오랫동안 소변을 참게 하는 방광조절훈련(bladder training)을 시키고, 저녁식사 후 수분섭취를 줄이게 하는 것이 좋다. 이러한 방법만으로도 50% 이상의 치료효과를 볼 수 있다. 잠자리 요나 기저귀에 전자식 경보장치를 하여 소변이 한 방울이라도 떨어지면 즉시 벨이 울려 잠자는 아동을 깨우고 화장실에 가게 하는 방법도 안전하고 효과적이다. 이 방법은 학습이론을 바탕으로 체계화된 것인데, 야뇨증 아동의 75% 이상에서 치료효과가 있다. 여기서 벨은 무조건 자극이고 아동이 잠에서 깨어나는 것은 무조건 반응이다. 유뇨증이 심리적 갈등에 의한 것일 때는 놀이치료와 가족치료도 도움이 된다. 약물치료는 유뇨증에 잘 적응되지 않지만 경우에 따라 삼환계 항우울제가 흔히 사용된다.

2. 유분증(Encopresis)

  (1) 핵심질문

당신의 아이가 배변훈련에 어려움을 겪고 있는가?

 

- 유분증은 대변을 가려야 하는 연령인 4세(대개 만 36개월) 이상의 아동이 옷이나 마루 등과 같이 적절하지 않은 곳에 대변을 보는 경우를 말한다. 즉 (1) 비의도적이든 의도적이든 적절치 않은 곳(예: 옷, 마루)에 대변을 보고, (2) 이러한 행동이 최소한 3개월 이상 매달 1회 이상 나타나며, (3) 연령이 4세 이상일 경우 유분증으로 진단된다. 유분증이 변비로 인해 나타나는 경우와 그렇지 않은 경우를 구분하기 위해 <변비 및 대변실금이 있는 것>, <변비 및 대변실금이 없는 것>으로 세분한다.

 

- 유분증은 일차성 유분증과 이차성 유분증으로 구분된다. 일차성 유분증( primary encopresis)은 대변 가리기를 1번도 성취하지 못한 경우로 유분증 아동의 40~60%를 차지한다. 이차성 유분증( secondary encopresis)은 일정 기간 분명하게 대변을 가린 후에 장애가 나타나는 경우로 이 역시 유분증 아동의 40~60%를 차지한다. 이차성 유분증은 주로 8세경에 잘 나타난다. 

 

- 유분증이 있는 아동은 배변훈련이 충분히 되었을 연령임에도 반복적으로 속옷 또는 화장실이 아닌 곳에 대변을 본다. 밤보다는 낮에 유분 하는 경우가 많다. 유분을 하고 나면 자신의 행동에 대해서 몹시 수치스럽게 생각하고 열등감에 빠지게 된다. 평소에도 수줍음이 많고 자아존중감이 낮은 경향이 있다. 부모에 대한 불안과 분노의 감정이 교차하는 경우가 흔하다. 유치원과 학교에서는 친구들로부터의 놀림이나 따돌림을 당하는 경우가 많고, 이로 인해 또래아이들과 어울리기 싫어하며 학습능력도 떨어지면서 우울한 감정을 많이 느낀다. 사회활동(예: 단체활동, 캠핑, 야영, 친구 집에 가서 자고 오는 것)에도 제약을 받게 된다.

 

- 유분증의 유병률은 5세 아동의 약 1%이고, 남자 아동이 여자 아동보다 더 흔하다. 변비 및 대변실금이 있는 유분증이 가장 흔한데 유분증 아동의 80~90%를 차지한다. 유분증은 흔히 유뇨증과 함께 나타난다. 유분증 아동의 1/3은 유뇨증을 갖고 있다. 경과는 상황에 따라 호전과 악화를 반복하기도 하지만, 만성적으로 진행되는 경우는 드물다. 심한 경우 몇 년 동안 지속되는 경우도 있으나 대부분 나이가 들면서 사라지게 된다. 가족문제가 심각하거나 모자관계에 이상이 있는 경우 예후가 나쁠 수도 있기 때문에 주의가 필요하다. 진단기준은 다음과 같다. 

 

▣  유분증의  진단 기준

 

1. 불수의적이든(비의도적이든) 의도적이든, 적절치 않은 곳(예: 옷, 마루)에 반복적으로 대변을 본다.

2. 이러한 행동이 최소한 3개월 이상 매달 1회 이상 나타난다.

3. 생활연령이 최소한 4세이다(또는 그와 동일한 발달 수준).

4. 이러한 행동이 물질(예: 이뇨제)이나 변비를 제외한 다른 의학적 질환의 생리적 효과들로 인한 것이 아니어야 한다.

  세분할 것

• 변비 및 대변실금이 있는 것

• 변비 및 대변실금이 없는 것

 (2) 유분증의 원인과 치료

- 유분증의 원인은 대부분의 경우 심리적 요인에서 기인된다. 신체적 장애 때문에 유분증이 오는 경우는 0.5%에도 미치지 못한다. 아동에 대한 부모의 대소변 가리기 훈련과정이 일관성 없었거나, 발달단계에 맞지 않게 시기가 부적절했거나, 지나친 강요가 있었을 경우 등은 일차성 유분증의 원인이 되기 쉽다. 학교입학이나 동생의 출산, 부모불화와 갈등, 어머니와의 이별, 병에 걸리거나 입원하는 사건 등의 심리사회적 스트레스는 이차성 유분증의 원인이 되기 쉽다. 변기를 사용하는 것에 대해 남다른 공포를 지닌 아동도 있다. 유분증은 사회경제적으로 낮은 계층의 아동에서 많이 나타난다는 보고도 있다. 부모에 대한 보복의 수단으로 유분증이 나타난다고 하는데, 이를 정신분석이론에서는 분노의 표현으로 보고 있다.

 

- 유분증의 치료는 우선 어머니를 포함한 아동 전반에 대한 평가가 이루어져야 한다. 평가를 통해 아동의 심리상태와 모자관계의 특성을 파악해야 치료계획을 세울 수 있다. 유분증에 변비가 동반되는 경우 변비가 치료되면 75% 이상은 유분증이 없어지게 된다. 이후 변비 상태가 호전되면 대변 가리기 훈련을 시행한다. 훈련은 대체로 하루에 일정한 시간을 정해 2차례 정도 약 10분 정도씩 변기에 앉히고 대변보는 훈련을 시킨다. 이때 대변을 잘 가리는 정상적인 배변행동에 대해서 보상을 주는 행동치료기법을 병행하면 효과적이다. 부모교육도 필요하다. 부모가 유분증을 고치기 위해 아동에게 혼을 내거나 때리게 되면 아동은 더욱 스트레스를 받게 되고 수치심을 느끼며 무의식적인 분노와 반항심을 갖게 된다. 따라서 유분증을 치료함에 있어 아동을 이해하는 방향으로 부모가 도와주는 것이 필수적이다. 이와 함께 가족 내의 긴장을 줄이고, 아동을 수용하는 분위기를 유도하며, 유분증으로 인해 낮아진 아동이 자존심을 높여주고  '할 수 있다는 자신감'을 길러 주는 것이 중요하다. 

 

 

 

 

◆"사례 중심의 이상심리학"에서 인용함.