성-관련 장애/ 성 불편증(Gender Dysphoria)

- 성은 인간에게 있어 가장 기본적인 동기이며 본능이고, 적절하고 바람직한 성생활은 우리에게 활력과 생동감을 주는 매우 중요한 삶의 한 영역이다. 성은 종족보존을 위한 생식기능의 역할은 물론 상대방과의 성행위를 통해서 서로 사랑의 감정을 교환하고 확인하게 된다. 그러나 성적 활동에 있어서 어떤 심각한 곤란을 겪게 되거나 또는 비정상적인 성적 취향 때문에 개인적 고통은 물론 사회적 문제가 초래되는 경우도 많이 있다. DSM-5에서는 성과 관련하여 나타나는 다양한 문제를 3가지의 독립적인 범주, 즉 성 불편증, 성기능 장애, 성도착 장애로 나누어 제시하고 있다.

다음은 성-관련 장애의 범주와 주요 진단특징을 나타 낸 것이다.

 

▣  성-관련 장애의 범주와 주요 진단 특징

 

성-관련 장애의 범주	주요 진단 특징
1. 성 불편증	자신에게 주어진 생물학적 성과 자신이 경험하고 표현하는 성역할 간의 불일치가 6개월 이상 지속적으로 나타나서 심한 불편함(또는 불쾌감)이 초래되는 경우
2. 성기능 장애	성적 욕구의 단계, 흥분 단계, 절정 단계, 해소 단계의 4단계 성반응 주기에서 해소 단계를 제외한 나머지 단계에서 어떤 비정상적인 반응이 나타나는 경우
3. 성도착 장애	성행위 대상이나 성행위 방식에서 비정상성을 나타내는 장애로서, 이러한 증상(변태성욕, 이상성욕)이 6개월 이상 지속적으로 반복되는 경우

 

1. 성 불편증(Gender Dysphoria)

  (1) 핵심 질문

당신은 뒤바뀐 성으로 태어났다고 느낀 적이 있는가?

 

- 성 불편증(Gender Dysphoria)은 자신이 가지고 태어난 생물학적 성과 자신이 경험하고 표현하는 성역할 간의 불일치로 인해 지속적으로 불편감(또는 불쾌감)이 초래되는 경우를 말한다. 성 불편증은 아동의 경우, 청소년 및 성인의 경우 2가지로 구분된다. 즉 (1) 아동에서의 성 불편증은 진단기준 1의 8가지 중 6개 이상이 해당되는 경우이고, (2) 청소년과 성인은 진단기준 1의 6가지 중 2개 이상이 해당되는 경우를 말한다. (3) 아울러 이로 인해 사회, 학교, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 심각한 고통을 겪거나 부적응적 증상들이 초래되는 경우 성 불편증으로 진단된다. 성 불편증은 DSM- Ⅳ에서 성 정체감 장애(gender identity disorder)로 명명되었던 것이다. 성 정체감은 자신이 남성인지, 아니면 여성인지 분명히 알고 있는 감정 상태를 의미한다. 

 

- 성 불편증을 지닌 사람은 반대의 성 정체성을 가지고 있고, 태어난 자체의 몸 구조를 가지고 삶을 사는데 큰 불편함(또는 불쾌감)을 느낀다. 가족, 동성의 또래, 사회적 기대나 역할과의 갈등 때문에 대인관계나 학교생활, 직장생활을 비롯한 생활 전반에 걸쳐 지장이 초래되며 어려움을 겪게 된다. 이로 인해 다른 성에 대한 지속적 소망, 자연적으로 타고난 생물학적(또는 해부학적) 구조에 대한 거부, 이성의 옷을 입는 행위,  '다른 성처럼 행동하기'를 나타낸다. 청소년과 성인은 성전환 수술을 받거나 또는 준비하려는 시도를 나타내기도 한다. 성 불편증은 자신의 해부학적 성 특징을 부여하고 이성의 성을 희망한다는 점에서 흔히 성전환증(transsexualism)이라고도 한다. 

 

- 성 불편증은 동성애와 다르다. 동성애(homosexuality)는 동성인 사람에 대해서 감정적, 신체적 애정과 흥분을 느끼거나 또는 성적 욕구를 충족시키기 위해 성행위를 하는 경우를 말한다. 남성이 남성에게 향하는 것을 게이(gay)라고 하고, 여성이 여성에게 향하는 것을 레즈비언(lesbian)이라고 한다. 이 두 경우의 동성애자는 성 불편증이 없다. 극히 일부 동성애자 중에는 성 불편증을 겪는 사람도 있지만 이들을 제외한 동성애자들은 자신의 생물학적 성이나 성역할에 대해 불편함이 없고, 성전환을 원하지도 않는다. 동성애는 과거에 정신장애로 간주된 적이 있었지만, 미국정신의학회는 1973년 동성애를 정신장애의 분류체계에서 삭제하였다. 이는 많은 동성애자들의 사회적 적응이 양호하고, 동성애자가 독특하지만 정상적인 개인의 성적 성향이자 생활방식임을 인정한 것으로 볼 수 있다. 성 불편증 역시 많은 논란이 있다. 성 결정은 사람의 선호문제이지 정신적 문제가 아니라는 것이다. 그러나 성 불편증은 경우에 따라 정신과적 치료(또는 내과적, 외과적)를 필요로 한다는 점에서 DSM-5에서 정신장애로 포함되었다.

 

- 성 불편증의 유병률은 성인남성이 0.005~0.014%이고, 성인여성은 0.002~0.003%로 남성이 여성보다 더 많다. 정신건강 진료소에 의뢰되는 남녀 비율은 아동의 경우 남자가 여자보다 2~4.5배 더 많고, 청소년 및 성인은 남성이 여성보다 2~6배 정도 많다. 성 불편증의 발생은 아동기에서 성인기에 이르기까지 다양한 연령대에서 나타날 수 있다. 발달경로는 어린 시절이나 사춘기 초기에 나타나서 지속되는 경우도 있고, 성인기 초기나 중반기에 와서야 나타나는 경우도 있다. 성인기 초기나 중반기에 발생한 경우면 흔히 의상전환 장애를 동반하는 경향이 있고, 반대 성에 대한 동일시가 불안정하기 때문에 만성화될 가능성은 희박하다. 

  (2) 성 불편증의 진단기준

• 아동에서의 성 불편증

 

1. 자신이 경험하고 표현하는 성역할과 주어진 생물학적 성 간의 뚜렷한 불일치가 최소한 6개월 이상 지속적으로 나타나고, 다음 8가지 중 최소한 6개 이상으로 드러난다. [반드시 1)은 꼭 들어가야 함].

 

  1) 반대의 성이 되고 싶은 강한 열망이나 또는 반대되는 성이라고 주장함(생물학적 성별과 반대되는 성별임을 주장)

  2) 남자아이들(주어진 생물학적 성별)은 이성의 옷을 입거나 여장을 하는 것을 강하게 선호한다; 여자아이들(주어진 생물학적 성별)은 전형적인 남자 같은 옷을 입는 것을 강하게 선호하고, 여성적인 옷을 입는 것에 대해 강하게 저항한다.

  3) 가상놀이나 상상놀이에서 반대의 성 역할을 강하게 선호한다.

  4) 반대의 성이 전형적으로 사용하거나 참여하는 장난감, 게임, 또는 활동을 강하게 선호한다.

  5) 반대 성의 놀이친구를 강하게 선호한다.

  6) 남자아이들(주어진 생물학적 성별)은 전형적인 남성적 장난감, 게임, 그리고 활동들을 강하게 거부하고 마구잡이식의 놀이를 강하게 회피한다; 여자아이들(주어진 생물학적 성별)은 전형적인 여성적 장난감, 게임, 그리고 활동을 강하게 거부한다. 

  7) 자신에게 주어진 해부학적 성을 강하게 혐오한다.

  8) 자신이 경험하는 성 역할과 어울리는 1차적, 2차적 성 특징들에 대한 강한 열망이 있다.

 

2. 이러한 상태가 사회, 학교, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 손상과 관련되어 있다. 

 

•  청소년과 성인에서의 성 불편증

 

1. 자신이 경험하고 표현하는 성역할과 주어진 생물학적 성 간의 뚜렷한 불일치가 최소한 6개월 이상 지속적으로 나타나고, 다음 6가지 중 최소한 2개 이상으로 드러난다.

  1) 자신이 경험하고 표현하는 성 역할과 1차적, 2차적 성 특징들 간의 뚜렷한 불일치(또는 어린 청소년들에게는 예상되는 2차적 성 특징들)

  2) 자신이 경험하고 표현하는 성 역할과의 뚜렷한 불일치 때문에 자신의 1차적, 2차적 성 특징들을 제거하고 싶은 강한 열망(또는 어린 청소년들에게는 예상되는 2차 성 특징들의 발달을 막고 싶은 열망)

  3) 반대 성의 1차적, 2차적 성 특징에 대한 강한 열망

  4) 반대의 성이 되고 싶은 강한 열망(또는 자신에게 주어진 성별과는 다른 어떤 대안적인 성별)

  5) 반대의 성으로 대우받고 싶어 하는 강한 열망(또는 자신에게 주어진 성별과는 다른 어떤 대안적인 성별)

  6) 자신이 반대 성의 전형적인 감정과 반응을 가지고 있다는 강한 확신(또는 자신에게 주어진 성별과는 다른 어떤 대안적인 성별)

 

2. 이러한 상태가 사회, 학교, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 손상과 관련되어 있다. 

  (3) 성불편증의 원인과 치료

- 성 불편증의 원인은 성전환증 환자의 연구결과를 토대로 선천적 요인, 후천적 요인, 또는 이 둘이 복합적 요인이 관여되는 것으로 나타난다. 선천적 요인은 태아의 유전적 결함, 유전자의 성과 표현된 성의 불일치를 초래하는 염색체의 이상과 성 호르몬 상태의 불균형, 생식기 상의 불완전성, 뇌의 성적 분화 발달의 미숙 등이 꼽힌다. 후천적 요인은 성장배경의 경험이나 학습에 의해 성 불편증이 초래되는 경우이다. 특히, 아동기의 성 불편증에 결정적인 영향을 주는 요인은 부모와 친척이다. 즉, 아동이 다른 성의 행동을 서슴없이 하는 것을 부모나 친척이 강화한 결과이다. 예컨대, 딸만 둔 부모가 아들이 없는 것을 아쉬워하며 막내딸의 아들 역할을 강화할 경우 딸은 성장하면서 성 불편증을 겪게 된다. 정신분석이론에서는 오이디푸스 콤플렉스(oedipus  complex)와 엘렉트라 콤플렉스(electra  complex)의 원만한 해결이 중요시되는 남근기에 이성의 부모를 과도하게 동일시한 고착 현상이 성 불편증으로 나타난 것이라고 한다. 

 

- 성 불편증의 치료는 성전환 수술이 주요한 치료방법이 된다. 이 경우 수술을 하기 전에 엄격한 사전 평가가 필요하다. 왜냐하면 성전환 수술은 2번 할 수 있는 것이 아니기 때문이다. 단순한 신체적 수술만으로도 성 불편증이 만족스럽게 해소될 수 없다. 여기에는 심리적 변화도 수반되어야 하는데, 이것은 그렇게 쉬운 일이 아니다. 보통 매년 1000명 이상이 성전환 수술을 받고 있는데, 이 중 약 2%는 수술 후의 후유증가 적응실패로 자살하는 것으로 알려져 있다. 심리치료는 행동치료가 효과적이다. 이성의 행동습관을 나타내는 것은 전적으로 무시하고, 자신의 해부학적인 성 특징에 맞는 행동이 나타날 때마다 이를 강화해 주는 행동수정과 함께 모델링, 시연, 비디오 피이드백 등으로 구성된 행동치료를 실시하면 자신의 성적 정체감이 상당히 회복된다. 생물학적 성과 일치되는 감성치료도 효과가 있다. 

 

 

 

 

 

◆"사례 중심의 이상심리학"에서 인용함.