우울장애(Depressive Disorders)-②

1. 주요 우울장애(major  depressive  disorder)

당신은 너무 우울해서 할 일을 제대로 할 수 없었던 적이 있는가?

 

- 주요 우울장애는 우울장애의 하위유형에서 증상이 가장 심한 것으로 거의 매일, 하루에 대부분, 우울증이 연속적으로 2주 이상 나타나는 경우를 말한다. 즉 (1) 진단기준 1의 9가지 중 5개 이상의 증상이 거의 매일 연속적으로 2주 이상 나타나고, 이러한 5개 증상 중 적어도 1개는 1) 항의 <지속적인 우울한 기분> 또는 2) 항의 <흥미나 즐거움의 상실>이 반드시 포함되며, (2) 이러한 우울 증상으로 인해 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 심각한 고통이나 손상이 초래되는 경우 주요 우울장애로 진단된다.

 

- 주요 우울장애의 핵심증상은 <지속적인 우울한 기분>과 <흥미나 즐거움의 상실>이다. 일반사람들이 흔히 말하는 심각한 우울증이 바로 주요 우울장애에 속한다. 주요 우울장애가 단 1번만 발생했을 경우에는  '주요 우울장애_단일 삽화'라고 하고, 2회 이상 발생하는 경우에는  '주요 우울장애_재발성'이라고 한다. 증상의 심각도는 경도, 중등도, 중증도로 구분한다. 주요 우울장에 진단기준 1의 9가지 증상은 정서, 인지, 동기 및 행동, 신체 생리적 내용의 4가지로 구분되어 있다. 정서적 측면은 우울하고 슬픈 감정, 무가치감, 절망감, 분노, 짜증, 눈물을 흘리거나 우는 것이고, 인지적 측면은 부정적이고 비관적인 생각, 자살생각과 같은 내용들이며, 동기 및 행동적 측면은 활력과 생기의 저하, 흥미감소, 위축, 회피, 자살시도와 같은 내용들이다. 신체 생리적 측면은 식욕과 체중의 변화, 수면장애, 성욕저하 등과 관련되어 있다. 

 

- 주요 우울장애는 여러 가지 얼굴을 가지고 있어서 매우 다양한 양상을 보인다. 따라서 우울장애에 수반되는 세부 양상에 따라 9가지로 세분된다. 

 

《 우울장애의 양상에 따른 세부 주요 진단 특징 》

우울장애의 양상	세부 주요 진단 특징
블안 양상	우울장애에 수반되어 불안이 특징적으로 나타나는 경우. 즉  (1) 긴장되고 흥분된 감정, (2) 안절부절못함, (3) 걱정으로 인한 집중 곤란, (4) 끔찍한 일이 일어날지도 모른다는 두려움, (5) 통제감을 상실할지도 모른다는 두려움의 5가지 중 2개 이상의 증상이 나타나는 경우
혼재성 양상	우울장애와 함께 조증 또는 경조증이 나타나는 경우
멜랑꼴리아 양상	정신증적 증상은 없지만 우울장애 동안 증상이 가장 심하게 나타나는 기간으로, 최악의 우울 기분에서 빠져나올 수 없는 경우. 즉 (1) 깊은 낙담과 공허함, (2) 아침에 반복되는 최악의 우울증, (3) 평소 깨어나는 시간보다 2시간 일찍 눈을 뜸, (4) 정신운동성 초조 또는 지체, (5) 심각한 식욕상실 또는 체중감소, (6) 과도한 죄책감의 6가지 중 3개 이상의 증상이 나타나는 경우
비전형성 양상	우울장애 동안 외적 자극에 대한 기분 반응성이 우세하게 나타나는 경우. 즉 (1) 심각한 체중증가 또는 식욕증가, (2) 수면과다, (3) 팔다리가 납처엄 무겁게 마비된 것처럼 느껴짐, (4) 대인관계에서 거절에 대한 민감성 때문에 사회적 또는 직업적 기능손상이 초래되는 경우의 4가지 중 2개 이상의 증상이 나타나는 경우
기분과 일치하는 정신증적 양상	우울증의 주제와 일치되는 내용의 망상이나 환각이 있는 경우. 즉 우울증에서 보이는 주제 또는 집착이 망상적 확신, 심하면 환각으로 변하는 경우(예: 사랑했던 사람의 죽음이 자신의 탓이라는 생각, 파국은 자신이 어찌할 수 없었다는 생각, 용서 받을 수 없는 죄를 지어서 죽어야 마땅하다는 생각, 심하면 가혹할 만큼 자신을 비난하는 목소리를 들리는 것 등)
기분과 일치하지 않는 정신증적 양상	우울증의 주제와는 상관없는 망상과 환각이 나타나는 경우(예: 우울증의 주제와 직접적인 관련이 없는 피해망상, 사고침입, 조정망상, 심하면 이와 관련된 환각 등이 나타나는 경우)
긴장증이 있는 것	우울장애 동안 긴장증적 행동이 나타나는 경우(예: 혼미증, 강직증, 납굴증, 함구증, 거부증, 긴장성 자세, 매너리즘, 상동증적 행동, 흥분증, 얼굴 찌푸림, 반향언어, 반향동작)
산후 발병	산후 4주 이내에 우우장애가 나타나는 경우
계절성	우울장애가 특정 계절(특히, 겨울)과 관련되어 반복적으로 나타나는 경우

- 주요 우울장애를 지닌 사람들은 너무 울적하고 무감동해져서 애써 아침에 일찍 일어나야 할 필요성을 전혀 느끼지 못한다. 활력도 의지도 없어서 하루 종일 꼼짝도 안 하고 누워있기도 한다. 그러나 우울증은 가끔 격렬한 양상을 보이기도 하는데, 초조해지거나 안절부절못하며 서성대기도 하고, 과민하게 반응하기도 하고, 운명에 격노하거나 가까운 사람에게 화를 내기도 한다. 생각하고, 집중하고, 결정하기도 어렵다. 즐거움과 흥미와 흥분이 사라져서 인생이 진부하고 무미건조하게 보인다. 이들은 사고가 느려지고 암울해지고 비관적이 되어 심한 절망감, 무가치감, 끊임없는 죄책감에 시달린다. 무기력의 심리가 짙게 깔려 인지, 동기, 정서의 손상이 나타난다. 본인이 통제할 수 있는 것은 아무것도 없다고 느끼며(통제 불가능성), 앞날이 어떻게 될 것이라고 예측하지 못한다(예측 불가능성). 이들의 유일한 바람은 이  '죽음의 소용돌이'가 빨리 결론이 나서  '어두운 그림자'가 걷히고  '영혼을 짓누르는 압박'에서 해방되는 것이다.

 

- 주요 우울장애의 유병률은 전 세계인구의 4.5% 내외이다. 평생유병률은 여성이 10~25%, 남성이 5~12%로 추산된다. 미국에서의 1년 유병률은 7%이다. 장애의 평균 발병 연령은 20대 중반이나, 어떤 연령대에서도 시작될 수 있다. 인종, 교육, 수입, 결혼 상태와는 크게 관련이 없다. 남녀비율은 청소년과 성인의 경우 여성이 남성보다 2배 정도 더 많다. 특히, 25~44세 집단에서 남녀비율의 차이가 가장 높게 나타난다. 많은 여성들은 월경이 시작되기 며칠 전부터 우울증상이 더욱 악화된다. 산후에 발병하는 경우도 많다. 아동은 주요 우울장애가 흔한 것은 아니지만, 청소년기에 접어들면서 크게 증가하게 된다. 취학 전 아동의 경우 1% 미만, 취학 연령 아동은 2% 내외, 청소년은 성인의 유병율과 비슷한데, 특히 여자청소년들의 경우 7~13% 정도이다. 

 

- 주요 우울장애로 진단된 사람들 중 절반 이상은 불안장애를 함께 나타낸다. 특히, 범불안장애가 많고, 그다음 공황장애가 많다. 주요 우울장애는 높은 자살률과도 관련이 있다. 주요 우울장애를 지닌 사람들 가운데 15% 정도는 자살에 의해 사망하는 것으로 추산된다. 특히, 충동성이 높은 청소년일수록 자살 가능성이 높다. 55세 이상의 사람들은 일반사람들에 비해 4배 이상 자살률이 높다. 특히, 양로원에 거주하고 있는 노인은 양로원에 입소한 후 1년 안에 자살할 확률이 높다. 주요 우울장애는 성별 및 발병 연령과는 관계없이 치료를 받지 않을 경우 6개월 이상 지속되는 특징이 있다. 만약 노인에서 첫 발병한 경우에는 신체질환이나 약물의 부작용을 먼저 고려해보아야 한다. 주요 우울장애는 재발할 가능성이 매우 높다. 우울장애를 1번 겪은 사람들 중에 50~60%는 2번째 우울장애를 경험하고, 2번째 우울장애를 경험한 사람이 3번째 우울장애를 경험할 가능성은 70%, 3번째 우울장애를 경험한 사람이 4번째 우울장애를 경험할 가능성은 90%에 이른다. 한편, 주요 우울장애의 단일 삽화를 경험한 사람들 중에 5~10%는 장래에 조증 삽화를 경험하게 된다. 주요 우울장애는 조증 삽화 전·후에 정상 기분의 기간 없이 바로 이어질 수도 있는데, 그 비율은 50~60%에 이른다. 

 

《 주요 우울장애의 진단 기준 》

1. 다음 9가지 중 5개 이상의 증상이 연속적으로 2주 이상 나타나고, 이전 기능으로부터의 변화가 있다. 5개의 증상들 중 적어도 하나는 1) 또는 2)가 포함되어야 한다. 1)은 지속적인 우울한 기분이고, 2)는 흥미나 즐거움의 현저한 저하이다.    1) 하루의 대부분, 거의 매일 지속되는 우울한 기분이 본인의 주관적 보고(예: 슬프고, 공허하고, 절망적이라고 느낀다)나 또는 다른 사람들의 관찰(예: 눈물이 있는 것)로도 나타난다(아동이나 청소년의 경우 과민한 기분으로 나타날 수 있다)    2) 거의 모든 일상 활동에 대한 흥미나 즐거움이 하루의 대부분, 또는 거의 매일 뚜렷하게 저하되어 있다(주관적인 설명이나 또는 다른 사람의 관찰로도 나타난다)    3) 체중조절을 하고 있지 않은 상태에서 현저한 체중감소나 체중증가가 나타나거나(예: 1개월에 체중의 5% 이상 변화), 또는 현저한 식욕감소나 식욕증가가 거의 매일 나타난다(아동의 경우 기대되는 체중증가에 미치지 못한다)    4) 거의 매일 불면이나 과다수면이 나타난다    5) 거의 매일 정신운동성 초조나 지체가 나타난다(단순히 안절부절못함 또는 처진다는 주관적 느낌뿐만 아니라 다른 사람에 의해서도 관찰가능)    6) 거의 매일 피로감이나 활력 상실이 나타난다    7) 거의 매일 무가치감이나 과도하고 부적절한 죄책감을 느낀다(단순히 아픈 것에 대한 자책이나 죄책감이 아님)    8) 거의 매일 사고력이나 집중력의 감소, 또는 우유부단함이 나타난다(주관적인 설명이나 또는 다른 사람의 관찰로도 나타난다)    9) 죽음에 대한 반복적인 생각(단지 죽음에 대한 두려움이 아님), 특정한 계획 없이 반복되는 자살생각, 또는 자살기도나 자살수행에 대한 구체적인 계획을 세운다 2. 이러한 증상들이 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 손상을 초래한다. 3. 삽화가 물질이나 다른 의학적 질환의 생리적 효과들로 인한 것이 아니어야 한다. 4. 주요 우울 삽화의 발생이 분열정동장애, 정신분열증, 정신분열형 장애, 망상장애, 또는 기타 정신분열 스펙트럼 장애들로 더 잘 설명되지 않아야 한다. 5. 조증 삽화나 경조증 삽화가 있었던 적이 없어야 한다.

2. 주요 우울장애의 원인과 치료

- 주요 우울장애의 원인은 어느 한 가지로 결정되는 것은 아니다. 우울증은 개인의 생물학적 취약성+환경적 취약성+심리적 취약성과의 상호작용에 의해 유발된다. 생물학적 취약성은 유전적 요인(예: 가계연구), 신경전달물질의 불균형(예: 카테콜라민의 결핍, 세로토닌의 저하), 뇌구조의 기능장애(예: 전두엽 활동의 기능저하, 시상하부의 기능장애), 내분비계통의 호르몬의 이상(예: 코티졸의 과잉분비), 생물학적인 생체리듬(예: 계절성 우울증) 등이 관여되는 것으로 알려져 있다. 환경적 취약성은 우울증을 일으키는 부정적 생활사건들, 즉 스트레스 요인과 밀접한 관련이 있다. 실망감, 좌절감, 죄책감, 압박감, 상실과 실패, 갈등, 소외감, 번민과 같은 부정적 감정을 유발하는 자극들은 모두 우울증을 일으키는 스트레스 요인과 관련되어 있다. 가족의 사망이나 심각한 질병, 가정불화, 학업이나 업무의 부진과 실패, 인간관계의 악화, 따돌림, 실직이나 사업실패, 경제적 곤란, 사회적 지지의 부족이나 결핍 등 힘든 생활 상황 역시 우울증을 일으키는 위험요인으로 작용한다. 이외에도 사소하지만 일상생활에서 짜증을 불러일으키는 사소한 부정적 사건인 헤슬이 누적되어 우울증을 일으키기도 한다. 다음은 대학생들이 경험하는 생활사건들과 심리적 충격 간의 강도를 나타낸 것이다.

 

《 부정적인 주요 생활사건과 심리적 충격의 강도 》

주요 생활사건	충격강도	주요 생활사건	충격강도
가까운 가족의 죽음	100	친한 친구와의 심한 다툼	40
친한 친구의 죽음	73	경제적 지위의 변화	39
부모의 이혼	65	전공의 변화	38
법적 구속	63	부모와의 갈등	39
심한 신체적 질병	63	업무의 증가	37
해고, 실직	50	진학한 첫 학기	35
중요한 과목에서 실패	47	주거 상황의 변화	31
가족의 질병이나 손상	45	교사와의 심한 언쟁	30
성적(sexual) 문제	44	기대보다 낮은 성적	29

- 심리적 취약성 요인 역시 매우 다양하다. 신경증적 경향성이 높은 성격특성, 왜곡된 인지특성, 학습된 무기력, 귀인방식의 오류, 긍정적 강화의 상실과 결핍은 우울증의 위험원인으로 알려져 있다. 신경증적 경향성은 매사 부정적으로 반응하는 성향이 높은 성격특성을 의미한다.  왜곡된 인지특성은 (1) 부정적인 자기 지각(예: 자신은 결함이 있고 부족하며 가치가 없고 아무도 원치 않았던 존재라고 생각), (2) 현재 경험하고 있는 것에 대한 부정적인 해석(예: 내가 살고 있는 현재의 세계는 나를 패배시키고, 실패하게 하고, 처벌하는 장소로 생각), (3) 미래에 대한 부정적 시각(예: 미래에도 고생, 고통, 결핍, 실패가 계속 반복되리라 예상)이다. 이를 우울증의 인지적 3요소라고 한다. 인지적 3요소는 자동적인 사고과정에 의해 매개되는데, 이를 자동적 사고라고 한다. 생활사건의 의미를 잘못 해석하고 논리적 모순에 처하게 되는 인지적 오류도 우울증의 위험요인으로 작용한다. 이외에도 ~을 해야만 한다, ~을 해서는 안 된다, ~를 할 수 없다는 식의 역기능적 신념들은 흔히 좌절과 실패를 초래할 확률이 높고, 그 결과 우울증이 오기 쉽다. 결국 이상한 인지적 특성들이 한 개인의 정신세계를 이루게 되면서 우울장애기 발생된다. 다음은 대표적인 인지적 오류를 나타낸 것이다.

 

《 우울증을 일으키는 인지적 오류들 》

왜곡된 사고	정의
흑백 논리적 사고	사물을 이분법적인 범주로 구분하여 보는 경우(예: 내 의견에 동의하지 않는 사람을 모두 적으로 보는 경우)
재앙적(파국적) 사고	항상 부정적인 측면만 바라보고 최악의 상태를 생각하는 경우
과잉일반화	한두 번의 사건이나 경험에 근거하여 일반적인 결론을 내리고, 무관한 상황에도 이를 적용하려는 경우
의미확대와 의미축소	어떤 사건이나 경험의 중요성을 부정적 해석구조에 따라 지나치게 확대하거나 축소하는 경우
잘못된 명명 (자기 준거)	사람의 특성이나 행위를 기술할 때 과장되거나 부적절한 명칭을 사용하는 경우(예: 자신의 잘못을 과장하여 '나는 실패자다', '나의 잘못이 모든 사람들의 주의를 끈다', 또는 '그는 인간쓰레기' 식의 잘못된 명명을 사용하는 경우)
독심술	충분한 근거도 없이 다른 사람의 마음을 마음대로 추측하고 단정하는 경우
예언자적 오류	미래에 어떤 일이 일어날 것이라고 단정하고 확신하는 경우
독단적 추론	원인과 결과의 관련성을 잘못 추론하여 결론을 내리는 경우(예: 시험을 망친 후에 '아침에 화장실에서 넘어지더니 하루 종일 재수가 없어서 그런거야'라고 생각하는 경우)
선택적 추상 (정신적 여과)	어떤 상황에서 일어난 여러 가지 일 중에서 일부만을 뽑아내어 상황 전체를 판단하는 경우(예: 다른 사람과의 대화에서 긍정적인 대화내용이 많았음에도, 몇 마디의 부정적 내용에 근거하여 '그 사람이 나를 비판했다'고 생각하는 경우, 많은 친구들이 자신에게 반갑게 인사한 것은 생각하지 않고, 한 명이 인사를 받아주지 않은 것 때문에  '나는 왕따야'하고 생각하는 경우)
감정적 추리	충분한 근거도 없이 막연히 느껴지는 감정에 따라 결론을 내리는 경우(예: 내가 이렇게 느껴지는 걸 보니 사실임에 틀림없다)
개인화	자신과 무관한 사전이나 일을 자신과 관련된 것으로 잘못 해석하는 경우(예: 친구들이 모여서 웃는 것을 보고 '자신을 비웃는 것'으로 생각하는 경우)
과도한 책임	나쁜 일이나 실패는 전적으로 자기책임으로 보는 경우
인과성의 가정	과거에도 그랬다면 미래에도 그럴 것이라고 보는 경우

- 학습된 무기력은 무력감에 대한 믿음이 학습된 결과를 통해 형성된 경우를 말한다. 즉, 사람이 통제 불능과 예측 불능의 상황에 계속적으로 직면하게 되면  '자신이 할 수 있는 것은 아무것도 없다'는 무기력 상태에 빠지고, 그 결과 동기, 인지, 정서의 결하미 초래되고 우울증이 온다는 것이다. 특히, 통제 불능은 우울증을, 예측 불능은 불안을 유발한다. 잘못된 귀인방식도 우울증을 일으킨다. 예컨대, 실패의 원인을 자기 자신에게 돌리는 내적 귀인은 우울증을 일으키는데, 이를 우울유발적 귀인이라고 한다. 이를 우울증의 행동주의적 이론이라고 한다. 사회기술의 부족(예: 의사소통, 대인문제, 자기표현, 자기주장 등의 기술 부족), 낮은 자존감, 삶의 사건에 대한 통제감 상실, 이상적 자아와 현실적 자아 간의 차이 등이 우울증의 원인 및 과정과 관련이 있다. 알코올의 과용이나 약물남용 역시 우울증을 일으킬 수 있다. 

 

- 주요 우울장애의 치료는 여러 가지 방법이 적용되고 있다. 우울증은 시간과 상황에 따라 자발적으로 회복되는 경우도 있으나, 증상이 심할 경우 자살까지 이어질 수 있으므로 빨리 치료를 받게 하는 것이 좋다. 약물치료는 주로 모노아민 산화효소 억제제, 삼환계 항우울제, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 계열의 약들이 널리 사용되고 있다. 예컨대, 우울증 환자에게 세로토닌을 높이는 약을 투여하면 뇌의 변화가 오고 기분이 바뀐다. 항우울제 약물이 듣지 않는 경우에는 때로 전기충격치료가 시행되기도 한다. 행동치료는 사람들과의 만족스러운 관계를 형성하는 데 필요한 사회적 기술훈련들이 포함되어 있다. 이를 통해 대인관계에서 사랑, 인정, 칭찬, 지지, 격려와 같은 긍정적 강화를 받게 하고 거절이나 무시, 비판, 따돌림과 같은 부정적 영향을 피할 수 있는 방법을 습득하게 된다. 인지치료는 환자의 역기능적 사고를 줄이고 편향된 인지적 오류를 수정하는데 목표가 있다. 흔히 행동치료와 함께 사용되기 때문에 인지행동치료로 알려져 있다. 우울증은 약물치료로만 효과를 보기 어렵기 때문에 반드시 심리치료가 병행되어야 한다. 만약 자살적 사고가 있다든지, 전기충격치료가 필요하다든지, 다른 심각한 의학적 질환이 있을 경우에는 입원치료가 필수적이다.

 

 

◆"사례 중심의 이상심리학"에서 인용함.