우울장애(Depressive Disorders)-③

1. 지속성 우울장애(persistent  depressive  disorder)

당신은 항상 울적한 기분을 느끼는가?

 

- 지속성 우울장애(persistent  depressive  disorder)는 주요 우울장애보다 경미한 우울증상이 최소한 2년 이상 장기적으로 나타나는 경우를 말한다. 즉 (1) 최소한 2년 동안(아동과 청소년의 경우 1년 이상) 하루의 대부분 우울한 기분이 있고, 우울한 기분이 없는 날보다 있는 날이 더 많고, (2) 진단기준 2의 6가지 중 2개 이상의 증상이 나타나며, (3) 2년이라는 기간 동안 이러한 증상이 1번에 2개월 이상 존재하지 않았던 적이 없을 경우 지속성 우울장애로 진단된다. 지속성 우울장애는 DSM-5에서 새롭게 제시된 진단명으로 DSM-Ⅳ의 만성 주요 우울장애(chronic major depressive  disorder)와 기분부전장애(dsythymic  disorder)가 통합된 것이다. 지속성 우울장애는 증상이 삽화적이 아니고 만성적이라는 점, 조증삽화와 경조증 삽화가 없다는 점이 특징이다. 발병 연령이 21세 이전에 시작되는 경우 이른 발병(조발성), 21세 이후에 시작되는 경우 늦은 발병(만발성)으로 구분한다. 증상의 심각도는 경도, 중등도, 중증도로 구분된다. 

 

- 지속성 우울장애를 지닌 사람은 우울한 기분이 없는 날보다 있는 날이 더 많고, 하루 대부분 만성적인 우울한 느낌을 가지고 있다. 따라서 '만성적인 우울감'이 핵심증상이다. 우울증은 가볍지만, 거의 끊임없이 지속된다. 좋을 때도 있고 나쁠 때도 있지만, 거의 매일 암울하다. 환자는 기능을 잘할 수도 있고, 환자를 잘 아는 사람에게는 예외이지만 자신의 우울증을 꽤 잘 숨길 수도 있다. 그러나 인생이 좋아지지 않는 부담의 연속이다. 아동이나 청소년의 경우에는 대개 울적하고 기분이 과민해서 쉽게 화를 내고 까다롭게 군다. 자존심이 낮고, 사회적 관계가 빈약하고, 염세적인 경향이 짙다. 지속성 우울장애는 조기(예: 아동기, 청소년기, 성인기 초기)에 서서히 발병하고, 만성적인 경과를 밟게 된다. 만성적인 우울감 때문에 다른 우울장애에 비해 예후가 좋지 않다. 지속성 우울장애를 지닌 사람은 주요 우울장애를 지닌 사람에 비해 치료효과도 좋지 않고, 계속적인 우울증을 나타내며, 자살생각도 더 많이 한다. 주요 우울장애를 지닌 사람에 비해 10년 후에도 우울장애를 겪게 될 확률이 14배나 더 높다. 지속성 우울장애를 지닌 환자들은 대개 주요 우울장애를 겹쳐서 같이 나타내고, 주요 우울장애 때문에 치료를 받으러 오게 되는 경우가 많다.

 

- 지속성 우울장애의 유병률은 전 세계인구의 1.5%가 매년 새롭게 지속성 우울장애로 진단되는데, 여성이 1.8%, 남성이 1.3% 정도이다. 성인의 경우에는 여성이 남성보다 2~3배 더 많다. 미국의 경우 지속성 우울장애의 평생유병률은 3~6%이고, 1년 유병률은 0.5%이다. 그러나 병원 의료기관에서의 유병률은 5~15%까지 더 높게 나타난다. 주요 우울장애 환자들 중 15~25%는 지속성 우울장애에 해당된다.

 

《 지속성 우울장애의 진단기준 》

1. 최소한 2년 동안 하루의 대부분 우울한 기분이 있고, 우울한 기분이 없는 날보다 있는 날이 더 많고, 이는 주관적인 설명이나 또는 다른 사람의 관찰로도 나타난다(아동 및 청소년의 경우 기분이 과민한 상태로 나타날 수 있고, 기간은 최소한 1년이 되어야 한다). 2. 우울할 때는 다음 중 2가지 이상의 증상이 나타난다.    1) 식욕부징이나 과식    2) 불면 또는 수면과다    3) 활력의 저하 또는 피로    4) 자존감의 저하    5) 집중력 감소 또는 의사결정 곤란    6) 절망감 3. 장해가 있는 2년 동안(아동이나 청소년의 경우 1년), 위의 기준 1과 2의 증상이 한 번에 2개월 이상 존재하지 않았던 적이 없었다. 4. 주요 우울장애의 기준이 2년 동안 계속적으로 존재할 수도 있다. 5. 조증 삽화나 경조증 삽화가 없어야 하고, 순환성 장애의 기준에 부합된 적이 없어야 한다. 6. 이러한 장해가 지속적인 분열정동장애, 정신분열증, 망상장애, 또는 기타 정신분열 스펙트럼 장애와 다른 정신증적 장애로 더 잘 설명되지 않아야 한다. 7. 이러한 증상이 물질(예: 남용 약물, 투약 약물)이나 다른 의학적 질환(예: 갑상선기능 저하증)으 ㅣ생리적 효과들로 인한 것이 아니어야 한다. 8. 이러한 증상이 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 손상을 초래한다.               해당된다면 세분할 것    • 불안 양상이 있는 것    • 혼재성 양상이 있는 것    • 멜랑꼴리아 양상이 있는 것    • 비전형적 양상이 있는 것    • 기분과 일치하는 정신증적 양상이 있는 것    • 기분과 일치하지 않는 정신증적 양상이 있는 것    • 산후 발병에 의한 것         세분할 것    • 이른 발병 : 발병이 21세 이전인 경우    • 늦은 발병 : 발병이 21세 이후인 경우         현재의 심각도 구분    • 경도(mild) : 증상의 강도가 고통을 초래하지만 어느 정도 감당할 수 있고, 일상생활에서의 기능손상이 가벼운 경우    • 증등도(moderate) : 증상의 강도나 기능손상의 정도가 경도와 중증도의 중간일 경우    • 중증도(severe) : 증상의 강도가 심각한 고통을 초래하고 감당하기 어려울 정도이며, 일상생활에서의 기능손상을 뚜렷하게 손상시키는 경우

2. 지속성 우울장애의 원인과 치료

- 지속성 우울장애의 원인은 분명치 않지만 흔히 아동기, 청소년기, 성인기 초기에 일찍 자신도 모르는 사이에 발병하여 만성 경로를 겪게 되는 경우가 많다. 특히, 21세 이전에의 발병은 성격장애와 약물 사용장애가 함께 나타날 가능성이 높다. 신경증적 경향성(높은 부적 정동성)이 지속성 우울장애의 기질적 취약성을 알려져 있다. 우울증상의 심각도, 기능 수준의 저하, 불안장애나 품행장애의 존재가 이 장애의 예후 요인과 관련이 있다. 아동기에는 부모의 상실이나 이별이 지속성 우울장애의 위험요인으로 꼽힌다. 전전두엽, 전측 대상회, 편도체, 해마의 여러 뇌 영역이 지속성 우울장애와 관련된 것으로 알려져 있다.

 

- 지속성 우울장애의 치료는 주요 우울장애와 마찬가지로 항우울제가 주로 사용되고, 인지행동치료를 병행하면 효과가 있다. 지속성 우울장애를 지닌 사람은 우울 면역력이 강하기 때문에 치료에 저항하거나 증상이 더 악화되지 않도록 해야 한다. 치료가 중단되면 재발하는 경우가 많기 때문에 약물치료의 기간과 심리치료의 유지 병행 등을 평가해야 한다. 이와 함께 운동처방 및 수면습관의 개선도 치료 및 재발 예방에 많은 도움이 된다.

3. 월경 전 불쾌장애(premenstrual  dysphoric  disorder)

당신은 생리 기간을 전후로 해서 여러 가지 정신증적 증상과 신체적 증상이 있는가?

 

- 월경 전 불쾌장애는 여성의 월경 주기에서 월경이 시작되기 전 주에 다양한 정신적, 신체적인 불쾌한 증상들이 나타나는 경우를 말한다. 즉 (1) 대부분의 월경 주기마다 월경이 시작되기 전 주에 진단기준 2의 4가지 중 1개 이상의 증상과 진단기준 3의 7가지 중 1개 이상의 증상이 존재하여 총 11가지 중 5개 이상의 증상이 나타나고, (2) 이러한 증상들이 1년 동안 대부분의 월경 주기에서 나타나며, (3) 이로 인해 일이나 사회적 기능에서 악영향을 받을 때 월경 전 불쾌장애로 진단된다. 일반적으로 가임기 여성의 70~80%는 월경이 시작되기 전에 어떤 신체적인 증상들과 함께 기분의 변화가 나타나서 나름대로의 고통을 받고 있지만, 이것 때문에 특별한 치료를 받지는 않는다. 월경이 끝나는 시점이 오면 증상들이 많이 없어지고 좋아진다는 것을 경험적으로 잘 알고 있기 때문이다. 필요할 경우 자신에게 맞는 최소한의 약을 먹고, 활동을 줄이는 등 나름대로의 대처방안을 가지고 있다. 그러나 가임기 여성들 중 20~40%는 월경 전기의 증상들이 너무 심해서 일상생활에 큰 어려움을 겪게 되는데, 이를 월경 전 증후군(premenstrual syndrome)이라고 한다. 월경 전 증후군은 월경 전 불쾌장애에 비해 증상이 좀 더 미약한 경우를 말한다. 즉 월경 전 불쾌장애는 월경 전 증후군에 비해 증상의 심각성이 훨씬 강하고, 일상생활에 심각한 방해를 초래할 정도로 지장을 주는 경우에 한해 진단된다. 

 

- 월경 전 불쾌장애의 유병률은 가임기 여성의 3~9%이고 1년 유병률은 1.8~5.8% 사이로 추산된다. 월경이 시작되면 증상들이 며칠 이내로 감소하기 시작하고, 월경이 끝난 주에는 증상들이 최소화되거나 대부분 없어지게 된다. 월경 전 불쾌장애는 주요 우울장애, 양극성 장애, 불안장애와의 공병률이 높지만, 이러한 장애의 병력 없이도 월경 전 불쾌장애가 나타난다. 계절성 우울증이 있는 여성은 그렇지 않은 여성에 비해 월경 전 불쾌장애를 보일 가능성이 더 높다. 경과는 만성적이지만 월경 주기 때마다 증상이 달라지기도 하고, 인생의 어느 시점에서 갑자기 좋아지기도 한다. 예측은 어렵지만 시간이 지나고 나이가 들어감에 따라 증상이 크게 좋아질 수 있다. 그러나 치료를 받지 않을 경우 증상이 심해지고 심적 고통이 가중될 수 있다. 

 

《 월경 전 불쾌장애의 진단 기준 》

1. 대부분의 월경 주기마다 월경이 시작되기 전 주에 아래 기준 2와 3의 증상들 중 5가자 이상이 나타난다. 월경이 시작된 후에는 며칠 안에 나아지기 시작하고, 월경이 끝난 주에는 증상이 최소화되거나 없어진다. 2. 다음의 증상들 중 1가지 이상이 존재해야 한다.    1) 뚜렷한 정서적 불안정성(예: 기분동요, 갑자기 슬퍼지거나 눈물이 남, 거절에 대한 민감성 증가)    2) 뚜렷한 과민성이나 분노 또는 인간관계의 갈등 증가    3) 뚜렷한 우울 기분, 무망감, 또는 자기 비하적 사고    4) 뚜렷한 불안, 긴장, 또는 안절부절못한 느낌 3. 다음의 증상들 중 1가지 이상이 존재해야 한다. 기준 2와 3의 증상을 모두 합해서 5개 이상의 증상이 나타나야 한다.    1) 일상적 활동(예: 일, 학교, 친구, 취미)의 흥미 감소    2) 주의집중의 곤란    3) 무기력감, 쉽게 피곤해짐, 또는 뚜렷한 에너지 부족    4) 식욕의 뚜렷한 변화(과식 또는특정 음식 갈망)    5) 과다수면 또는 불면    6) 압도되거나 또는 통제력을 상실할 것만 같은 느낌    7) 신체적 증상(예: 유방 압통이나 팽만감, 관절통 또는 근육통, 더부룩한 느낌, 또는 체중증가) 4. 이러한 증상들이 일, 학교 일상적인 사회활동, 또는 다른 사람과의 관계(예: 사회적 활동들의 회피; 일, 학교, 또는 가정에서의 생산성과 효율성의 감소)에서 임상적으로 심각한 고통이나 방해를 초래한다. 5. 이러한 장해는 주요 우울장애, 공황장애, 지속성 우울장애(기분부전장애), 또는 성격 장애와 같은 다른 장애의 증상들이 단지 악화된 것이 아니어야 한다. 6. 이러한 증상들이 물질(예: 남용 약물, 투약 약물, 또는 다른 치료)이나 다른 의학적 질환(예: 갑상선기능항진증)의 생리적 효과들로 인한 것이 아니어야 한다.

4. 월경 전 불쾌장애의 원인과 치료

- 월경 전 불쾌장애의 원인은 호르몬의 변화와 관련이 있다. 여성의 월경 주기에 따라 여성호르몬의 분비에 변화가 생기는데, 이러한 과정에서 신경전달물질인 세로토닌이 감소하고, 흥분을 일으키는 물질인 가바(Gamma Amino Butyric Acid : GABA)의 분비가 증가하면서 다양한 감정기복 증상이 나타나게 된다. 자궁이나 난소의 이상 때문에 월경통이 발생하기도 한다. 특히, 월경통으로 이어지는 복통은 자궁질환 중의 하나인 자궁근종으로 발생하는 경우도 있다. 이외에도 마그네슘 등의 미네랄이나 비타민 E의 부족도 한 원인 되며, 단 음식이나 카페인이 증상을 악화시키기도 한다. 환경적 요인은 짜증을 불러일으키는 스트레스, 대인관계에서의 정신적 외상(특히 과거에 성적, 신체적 학대를 당한 경우), 계절적 변화, 여성의 성적 행동에 대한 사회문화적 요인, 여성에게 주어진 특별한 성역할 등이 발병에 영향을 미친다. 유전적 가능성도 50% 정도일 것으로 추정되고 있다. 

 

- 월경 전 불쾌장애의 신체 증상 중 편두통(migraine)이 나타나는 여성들도 있다. 편두통은 보통 유전적 요인이나 정신적 스트레스, 알코올, 과로 탓에 혈관이 과도하게 예민해져서 생긴다. 우리나라에서 여성 편두통 환자 수는 남성의 2.7배로 알려져 있다. 그런데 여성 편두통의 10%는 월경 때문에 생기는 월경기 편두통이다. 보통 3번의 월경주기 중 2번 이상 편두통이 생기면 월경기 편두통으로 구분한다. 월경 직전 나타나는 편두통은 뇌혈관의 문제가 아닌 호르몬의 영향 때문인데, 통증이 고약하다. 월경 시작 하루 이틀 전에 두통이 생기고, 대략 5일 정도 지속된다. 통증 강도는 일반 편두통의 2~3배이고, 평균 지속기간 역시 1.5배 정도로 더 길어 일반 편두통보다 훨씬 더 고통스럽다. 진통제를 먹어도 증상이 잘 낮지가 않고, 월경이 끝나는 시점에 가야 증상이 완화되거나 사라진다. 월경기 편두통의 원인은 월경 직전 여성호르몬인 프로게스테론이 다량으로 분비되면서 발생한다. 그러나 호르몬의 변화가 왜 편두통을 유발하는지는 명확히 밝혀져 있지 않다. 다만, 프로게스테론이 급증하면서 머리 혈관을 확장하고 두통을 일으키는 여러 신경전달물질의 작용에 관여하기  때문인 것으로 추정되고 있다. 월경기 편두통은 근본 원인인 여성 호르몬을 조절하지 않으면 잘 없어지지 않는다. 월경기 편두통을 예방하려면 피임약으로 조절하는 게 효과적이나(여성 편두통의 10%는 피임약으로 완화), 피임약마다 호르몬의 함유량이 다르기 때문에 약물 선택에 신중해야 한다. 무턱대고 피임약을 복용하면 오히려 두통이 악화될 수도 있다. 

 

- 월경 전 불쾌장애의 치료는 먼저 병력청취, 호르몬 검사, 골반검사를 포함한 의학적 검사, 정신과적 평가가 선행되어야 한다. 심리치료는 월경 전기 증후와 관련된 잘못된 생각과 불쾌한 감정을 조절할 수 있도록 해주는 인지행동치료가 도움이 된다. 증상들에 대한 부정적 평가와 태도, 잘못된 귀인 방식, 잘못된 기대 신념이 있다면 심적 고통이 가중됨으로 이를 현실적인 사고로 바꾸어 주어야 한다. 특히 월경 전기에 나타나는 증상들은 감내할 수 있고, 통제할 수 있고, 이겨낼 수 있다는 자신감을 향상해 주는 것이 필요하다. 증상일지를 기록하는 것도 도움이 된다. 증상의 형태, 심각도, 기간 등을 확인하고 일지를 통해 가장 힘든 증상을 찾아내어 그에 맞는 적절한 치료를 결정하면 좋다. 약물치료는 주로 호르몬 조절약이 사용된다. 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 계열의 항우울제도 증상완화에 도움이 된다. 식이요법도 효과적이다. 술과 담배, 카페인을 줄이고 당도나 염분이 높은 음식섭취를 자제하는 생활습관을 길러주어야 한다. 이와 함께 마그네슘, 비타민, 칼슘 등을 복용하도록 돕는다. 규칙적인 운동, 적당한 휴식도 도움이 된다. 

 

 

 

◆"사례 중심의 이상심리학"에서 인용함.