신체증상 및 관련 장애- 신체증상장애(somatic symptom disorder)

- 사람의 몸과 마음은 매우 밀접한 관계가 있다. 몸이 건강하면 정신도 건강하고, 몸이 아프면 정신도 약해진다. 반대로 정신이 건강하면 몸도 건강하고, 정신이 약해지면 몸도 약해진다. 신체증상 및 관련 장애는 몸과 마음의 관계 속에서 어떤 심리적 원인 때문에 다양한 신체적 증상들이 나타나는 경우를 다루고 있다. 즉, 다양한 신체적 증상을 호소하지만 의학적으로 그러한 증상의 기반이 되는 신체적 원인을 찾을 수 없고, 어떤 특정 물질의 효과에서 기인된 것도 아니고, 다른 정신장애로 설명되지 않을 경우 신체증상 및 관련 장애로 진단된다. 신체증상의 발생과 유지에는 심리적 원인이 결정적인 기여 요인이다. 신체증상 및 관련 장애를 지닌 사람은 여러 병원과 의료기관을 찾아다니면서 반복적인 검사와 치료를 받기 때문에 개인적인 비용손실은 물론 국가적으로도 매년 막대한 액수의 의료비와 보험료를 지출하게 만들고 있다. 

다음은 신체증상 및 관련 장애의 하위유형과 주요 진단특징을 나타낸 것이다.

 

《 신체증상 및 관련 장애의 하위유형과 주요 진단특징 》

하위유형	주요 진단 특징
1. 신체증상장애	의학적으로는 신체적 질병이 없는데도, 1개 이상의 신체적 증상에 대한 과도한 집착과 걱정을 6개월 이상 나타내는 경우
2. 질병불안장애	실제로 건강에 큰 문제가 없는데도, 자신의 몸에 심각한 질병이 있다는 생각에 집착하며 과도한 공포와 불안을 6개월 이상 지속적으로 나타나는 경우(이전에는 건강염려증으로 불렸던 것이다(
3. 전환장애	신경학적 손상을 암시하는 운동기능과 감각기능의 이상을 호소하지만, 증상의 원인을 찾을 수 없는 경우(전환장애는 허위성 장애와 꾀병의 중간 정도에 위치한 정신장애로 여겨진다)
4. 허위성장애	단지 환자의 역할을 하기 위해서 신체적 • 심리적 증상을 의도적으로 만들어 내거나 위장하는 경우(허위성 장애는 동정과 관심을 유발하려는 목적만 있을 뿐, 다른 어떤 외적인 이득을 취하려는 의도가 없다)   • 꾀병은 개인적 사정 때문에 어떤 특정한 목적(예: 경제적 보상, 법적 책임의 회피)을 얻기 위해 의도적으로 신체적 증상을 가장해서 만들어내는 경우를 말한다.

 

- 한편, 신체증상 및 관련 장애가 있다고 판단되지만 어느 유형의 진단기준이 가장 적절한지 구별할 수 없을 만큼 충분한 정보가 없거나 모순되는 경우  '미분류형 신체증상 및 관련 장애'로 분류된다. 예컨대, 6개월 이상 지속되는 막연한 만성적인 피로감, 식욕상실, 위장계통의 문제, 요로증상, 포경수술을 한 후 그 부위에서 피부 통증감을 지속적으로 호소하는 경우이다. 상상 임신 또는 가성 임신(pseudocyesis)도 있다. 이는 실제 임신을 하지 않았지만 임신을 했다고 믿고 있기 때문에 다양한 신체적 증상(예: 복부팽만, 월경량의 감소, 유방 팽만과 분비)이 나타나는 경우를 말한다. 또 내분비 계통에 이상이 없는데도 호르몬 분비에 문제가 있다고 호소하는 경우, 질병불안장애와 유사한 증상을 보이지만 기간이 6개월 미만일 경우, 설명하기 어려운 신체적 증상(예: 피로, 신체쇠약, 전신쇠약)을 6개월 미만으로 나타내는 경우 모드 '미분류형 신체증상 및 관련 장애'로 분류된다. 

 

1. 신체증상장애(somatic  symptom  disorder)

당신은 건강에 대한 걱정에 사로잡혀 있는가?

 

- 신체증상장애는 1개 이상의 신체적 증상에 대한 과도한 집착과 걱정 때문에 일상생활에서 심각한 고통을 겪거나 부적응적 증상들이 초래되는 경우를 말한다. 즉 (1) 일상생활에서 심각한 고통이나 지장을 초래하는 1개 이상의 신체증상을 호소하고, (2) 신체증상에 대한 과도한 사고, 감정, 또는 행동이나 증상과 관련된 과도한 건강염려가 진단기준 2의 3가지 중 1개 이상의 방식으로 나타나며, (3) 이러한 상태가 6개월 이상 지속되는 경우 신체증상장애로 진단된다. 증상의 심각도는 경도, 중등도, 중증도로 구분된다. 신체증상장애는 이전에는 신체화 장애(somatization disorder)로 알려졌던 것이다.  신체증상장애는 의학적인 질환과는 관련이 없다. 오직 심리적 원인 때문이다. 개인은 신체증상이나 건강염려에 완전히 몰두해 있다. 상식적인 생각을 훨씬 뛰어넘고, 심각한 집착과 고통을 유발하며, 임상적 주의가 필요한 상태이다. 의학적 검사를 통해 신체적 질병의 증거가 없는데도, 집착하고 몰두하는 정도가 심각하고 만연되어 있고 지속적이며, 안심을 시켜도 통하지 않는다. 오로지 건강문제가 삶의 중심이 되어 있다. 의사를 자주 찾아가지만 그때마다 좌절감을 느낀다. 어느 누구도 만족스러운 답변이나 건설적인 해결책을 제시하지 못한다. 왜냐하면 마음(예: 정신적 불쾌감)이 만들어낸 신체적 증상이기 때문이다.

 

- 신체증상장애를 나타내는 부위도 다양하다. 가장 흔한 증상은 통증이다. 신체의 다양한 부위(예: 머리, 복부, 등, 관절, 사지, 흉부, 직장 등)에 통증을 호소하기도 하고, 위장장애(예: 메스꺼움, 복부 팽만감, 구토, 설사)의 통증을 호소하기도 한다. 성적 증상(예: 성적 무관심, 발기부전, 사정 불능, 배뇨정체, 월경불순, 월경과다, 임신기간 전반에 걸친 구토, 월경 중, 성교 중, 배뇨 중 통증)을 호소하기도 한다. 현기증, 협응운동이나 균형감각의 손상, 마비 또는 국소적 쇠약, 목의 응어리나 종양, 촉감 상실과 무감각, 복시, 시력장애, 난청 또는 경련, 실신 등 다양한 가성 신경학적 증상을 호소하기도 한다. 이러한 통증, 위장 증상, 성적 증상, 가성 신경학적 증상은 보통 혼합되어 나타나는 것이 특징이다. 증상 표현은 매우 극적이며 과장되어 있다. 신체증상장애를 지닌 사람은 자신의 신체증상을 위협적인 것으로 평가하고 항상 건강에 대해 최악의 상황을 상상한다. 아니라고 해도 믿지 못하고 오히려 자신의 증상이 심각하다고 강조하고 고집한다. 의사의 치료를 받기 위해 입원을 하기도 하고, 실제 수술을 받기도 한다. 본인 스스로 신체증상을 치료한다면 약을 남용하기 때문에 약물 습관성이 생기기도 하고 중독되기도 한다. 결국, 신체증상에 대한 건강염려가 삶을 지배하는 중심 주제로 변하게 된다. 불안이나 우울증을 함께 호소하는 경우도 많다. 작업능률은 부실하고 결혼생활은 원만하지 못하며 정서 자극에 대해 예민하게 반응한다. 이것이 신체증상장애를 유발한 원인인지, 아니면 그 결과인지 분명치는 않다. 

 

- 신체증상장애의 유병률은 일반 성인인구에서 5~7% 정도이고 여성이 남성보다 더 많다. 장애의 발병은 보통 30세 이전에 시작되나 최초의 증상은 청소년기에서 시작될 수 있다. 특히, 여성은 월경불순이 가장 초기에 나타나는 증상 가운데 하나이고, 성적 증상은 흔히 가정불화와 관련되어 있다. 경과 양상은 자연적으로 회복되는 경우는 드물고, 증상의 기복을 나타내며 만성적 과정을 밟는 경우가 많다. 대인관계 장애나 우울증이 흔히 동반되기도 한다. 수술을 반복하기도 하고 심하면 자살을 시도하기도 한다. 치료도 잘 되지 않고 예후가 나쁘며 스트레스가 많아지면 증상이 악화되는 경향이 있다. 진단기준은 다음과 같다.

 

《 신체증상장애의 진단기준 》

1. 일상생활에 심각한 고통이나 지장을 초래하는 1개 이상의 신체적 증상   2. 신체증상에 대한 과도한 사고, 감정, 또는 행동이나 증상과 관련된 과도한 건강염려가 다음 중 1개 이상의 방식으로 나타난다.      1) 자신이 지닌 증상의 심각성에 대해 과도한 생각을 지속적으로 갖는다.      2) 건강이나 증상에 대해서 지속적으로 높은 수준의 불안을 나타낸다.      3) 이러한 증상이나 건강염려에 대해서 과도한 시간과 에너지를 투여한다.   3. 어느 1가지 신체증상이 연속적으로 나타나는 것은 아닐지라도, 신체증상에 대한 걱정과 염려가 6개월 이상 지속된다.      현재의 심각도 구분   • 경도(mild) : 기준 2에서 1가지만 있는 경우   • 중등도(moderate) : 기준 2에서 2개 이상이 있는 경우   • 중증도(severe) : 기준 2에서 2개 이상의 증상과 함께 신체적 호소가 많은 경우(또는 1개의 매우 심각한 신체적 증상)

2. 신체증상장애의 원인과 치료

- 신체증상장애의 원인은 정신적 불쾌감에서 온다. 즉, 정신적 불쾌감을 신체적으로 표출한 결과이다. 신체증상장애는 불쾌한 감정의 최종 통로이고, 관심과 의학적 치료를 끌어내기 위한 수단이 된다. 정신분석이론은 신체증상장애가 억압된 감정의 신체적 표현이라고 보고 있다. 환자의 인지 특성을 보면 감정표출이 어렵고(감정표현불능증), 신체감각을 증폭시켜 지각하고, 어떤 감정 상태에서 흥분하게 되었을 때 나타나는 신체적 변화를 질병의 신호로 잘못 해석하는 경향이 높다. 성격특징은 신경증적 경향이 높아서 수줍어하고, 스트레스의 영향을 크게 받는다. 자기 존중감이 낮고 불안, 우울, 분노, 적개심이 높다. 아동기에 신체증상장애를 관찰한 경험도 위험요인으로 작용한다. 즉, 신체증상장애를 통해 관심과 동정을 얻고 사회적 책임이 면제되는 것을 학습한 결과이다. 가족력은 가족 간에 신뢰가 없는 가정, 정서적 지지가 결여된 가정환경에서 성장한 사람들 가운데 신체증상장애 환자들이 많다. 낮은 사회경제적 수준, 낮은 교육 수준, 도시보다는 시골 거주자에게서 신체증상장애가 많다. 이는 심리사회적 제약으로 인해 자신의 욕구와 불만을 적절하게 표현하고 대처할 수 있는 수단이 발전되지 못한 것으로, 결국 신체증상장애를 통해 해결할 수밖에 없다는 의미이다. 중국, 인도, 이라크, 나이지리아 같은 문화권에서는 신체증상장애 환자가 많다. 이런 문화권에서는 심리장애보다 신체장애를 더 허용하는 사회적 분위기가 있기 때문이다.

 

- 신체증상장애의 치료는 어렵고, 좋은 예후도 기대하기 어렵다. 그래서 치료 목표는  '환자에게 더 이상 해롭지 않도록 해주는 것'에 있다. 많은 환자들이 합병증을 호소하기 때문에 불필요한 의료검사와 치료를 받고 있다. 그러나 객관적인 의학적 원인 가능성을 따지거나, 꾀병 부리는 사람으로 간주하거나,  충분한 주의를 기울여주지 않으면 환자의 증상은 악화된다. 심리치료는 전환장애 치료와 유사한 방법이 적용된다. 즉, 지나간 외상적 사건이나 실생활의 스트레스를 다루어 준다. 스트레스 반응성을 감소시켜 줄 필요가 있고, 질병가능성에 대한 환자의 우려를 불식시키기 위해 일관성 있게 안심시켜 주는 것이 중요하다. 신체증상장애를 통해서 2차적 이득을 얻지 못하게 만들면 신체증상들이 상당히 줄어든다. 하지만 또다시 스트레스가 발생하면 신체증상이 재발된다. 환자들은 소위 상근 환자(full-time patient)로 불릴 만큼 여러 증상들을 호소하고, 여러 진료과를 돌아다니며 치료를 요구한다. 따라서 돌아다니지 못하도록 주치의가 통제할 필요가 있다. 즉, 주치의의 허락 없이는 다른 의사들을 만날 수 없게 해야 하는데, 환자가 주치의를 신뢰하지 않는다면 이러한 조치를 받아들이지 않는다. 

 

- 비용 효율적인 면에서 볼 때 신체증상장애를 치료하는 것보다 환자 스스로 자신의 증후를 극복할 수 있게 도와주는 심리치료가 효과적이다. 특히, 자아 지지법이 치료 수단으로 유용하다. 외래환자나 입원환자를 집단으로 치료하는 것도 좋은 방법이다. 집단치료에서는 지지치료, 문제해결기술, 직업치료, 긴장이완훈련의 기법을 함께 쓰는 것이 좋다. 불안이나 우울증이 수반되는 경우 항우울제나 항불안제를 함께 사용하는 것도 치료효과를 높이는데 도움이 된다. 환자들은 심리치료에 저항이 강하고 비협조적인 태도를 잘 나타내므로, 치료 방향은 의사와의 공감적 관계를 형성하고, 장기적인 지지적 심리치료를 통해서 관리해 주는 일이 최선이 된다. 치료 과정에서 주의할 점은 환자의 신체증상이나 걱정이  '모두 당신의 머릿속에 있다'는 결론을 섣불리 내리거나,  '실제 질병에 대한 감정반응을 정신장애로 잘못 판단'하여 치료를 그르치지 않도록 유의해야 한다. 

 

 

 

◆"사례 중심의 이상심리학"에서 인용함.