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신경인지장애-섬망(delirium) 본문

심리학

신경인지장애-섬망(delirium)

벨라0430 2024. 1. 5. 19:16
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- 신경인지장애(Neurocognitive Disorders)는 뇌의 손상(기질적 뇌신경증후군)이나 뇌의 일시적인 기능장애로 인해 정신장애가 유발되는 경우를 말한다. 신경인지장애의 핵심증상은 인지장애이다. 인지장애는 의식, 기억, 언어, 판단 등의 인지적 기능에 심각한 결함이 나타나는 경우를 말한다. 흔히 신경인지장애는 노년기에서 많이 나타나는 질환이지만 외상적인 뇌손상, 신경세포의 경색 현상, 물질/약물에 의해서도 유발되기 때문에 모든 연령층에서 나타날 수 있다. 신경인지장애는 1) 섬망, 2) 주요 신경인지장애, 3) 경도  신경인지장애의 3가지 하위유형이 있다. 신경인지장애는 DSM-5 이전까지 치매(dementia)로 사용했던 용어이다. 

 

《 신경인지장애의 하위 유형과 주요 진단 특징 》

하위 유형 주요 진단 특징
1. 섬망 뇌에 영향을 주는 어떤 원인에 의해 일시적으로(몇 시간에서 며칠까지) 주의기능(예: 의식의 혼미)과 인식기능(예: 지남력 상실)에 붕괴 현상이 나타나는 경우
2. 주요 신경인지장애
   (증상이 심각한 치매)
뇌의 질환으로 인해 1가지 이상의 인지적 영역(예: 복합적인 주의 기능, 실행 기능, 학습 및 기억, 언어, 지각-운동 기능, 사회적 인지)에서 심각한 결손이 나타나는 경우
3. 경도 신경인지장애
   (증상이 가벼운 치매)
주요 신경인지장애에 비해 증상의 심각도가 경미한 경우, 즉 인지 기능이 과거의 수행 능력에 비해 상당히 저하되었지만, 이로 인해 일상생활을 독립적으로 영위할 수 있는 능력까지 심하게 저해되지 않는 경우

 

《 섬망과 치매의 구분 》

  섬망 치매
  • 발병양상
  • 의식수준
  • 각성상태
  • 경과양상
  • 발견장소
  • 발생률
   급성, 빠른 발병
   의식수준이 흐림
   격정과 혼미
   흔히 가역적임
   내과, 외과, 신경과 병실
   노인은 물론 일반사람도 많음
   만성적, 점진적 발병
   초기에는 의식수준 장애가 없음
   각성수준은 비교적 정상
   대개 진행성이며 황폐화
   정신병원이나 요양소
   나이가 많아지면서 발생률 증가

 

1. 섬망(delirium)

(정보제공자에게) 이 사람이 평소와 다르게 행동하거나 혼동을 보였는가?

(환자에게) 옆에 앉아 있는 이 사람은 누구인가? 여기는 어디인가? 당신을 왜 여기로 데려왔다고 생각하는가?

지금은 하루 중 언제인가? 지금이 무슨 계절인가?

 

- 섬망(delirium)은 어떤 신체적 질병, 물질/약물중독이나 금단, 독소에의 노출, 또는 어떤 복합적 원인에 의해 일시적으로 주의기능과 인식기능에 붕괴 현상이 나타나는 경우를 말한다. 즉 (1) 뇌에 영향을 주는 어떤 원인이 있고, (2) 이로 인해 단기간(보통 몇 시간에서 며칠까지)에 주의 장애(예: 의식과 혼미, 주의집중 및 전환능력의 감소)와 인식장애(예: 지남력 상실)가 초래되며, (3) 증상의 심각성이 하루 중에도 변동되고, (4) 이러한 증상이 물질/약물복용이나 신체적 질환 등의 직접적 결과로 발생한 것이라는 명백한 근거가 있을 때 섬망으로 진단된다. 

 

- 섬망의 핵심증상은 주의 장애와 인식장애이다.  주의 장애(attention disturbance)는 주의를 집중하거나, 주의를 유지하거나, 주의를 전환하는 능력이 현저하게 손상된 경우를 말한다. 인식 장애(awarness disturbance)는 환경에 대한 현실감각, 즉 지남력이 현저하게 손상된 경우를 말한다. 이외에도 부가적으로 기억력 감퇴, 언어능력의 저하, 현실 판단능력의 결함들이 나타난다. 일단 섬망이 발생하면 이러한 증상들이 단기간에 발생하여 악화되고 하루 중에도 그 심각도가 변동하는 특징이 있다. 

 

- 섬망의 시작은 일반적으로 갑작스럽고 경과는 짧다. 처음에는 하나의 증상으로부터 시작하여 3일 이내에 완전한 섬망 상태로 진행되기도 한다. 섬망이 왔을 때 환자는 섬망으로부터 (1) 회복되거나, (2) 영구적인 뇌손상을 입거나, (3) 사망한다. 사망은 섬망을 일으킨 원인에 의해 또는 충동적이고 예측하기 힘든 행동으로 인해 나타난 결과일 수 있다. 따라서 섬망은 즉각적인 진단과 적극적인 치료를 요구하는 긴급하고 위험한 의학적 응급상황의 신호가 된다. 

 

- 섬망은 주의력, 사고, 감정, 행동의 모든 영역을 손상시킨다. 환자의 증상 표현은 다양하며 정도의 변화가 심하고 심지어 매분마다 증상이 변하기도 한다. 의식은 흐려지고 주의집중력은 유지되지 않으며 혼란스러워하고 산만해진다. 현실검증력에 대한 지남력이 소실된다. 주위를 알아보지 못하고 헛소리를 하거나 손발을 떠는 증상들이 수반된다. 모든 인지기능은 손상되고 판단력은 거의 존재하지 않는다. 착시나 환시와 같은 왜곡된 지각을 경험하기도 하고, 현실에 대한 오해를 하거나, 심한 경우 망상을 나타낸다. 감정은 불안정하고 강렬하며 억제되지 못하고 흔히 공포스럽다. 초조해하고, 공격성(예: 언어적, 신체적)을 나타내기도 한다. 잠을 과도하게 자거나 거의 자지 않는 것처럼 수면-각성주기가 뒤바뀌는(반전되는) 경우가 많다. 이를 일몰증후군(sundowning syndrome)이라고 한다. 즉, 낮 동안에는 증상이 호전되지만 밤에는 증상이 악화된다(예: 의식의 혼미, 지남력 저하 등). 따라서 일몰증후군을 예방하기 위해서는 밤에 불을 켜고, 옆에서 누군가 시중을 들어주고, 지남력에 대한 힌트를 주어야 한다. 

 

- 섬망의 유병률은 신체적 문제로 병원에 입원한 65세 이상의 노인은 10%, 85세 이상은 14% 정도이다. 그러나 입원해서 집중 치료를 받고 있는 노인은 70~87%의 유병률을 보인다. 섬망은 노령화될수록 남성보다 여성의 발생비율이 높게 나타난다. 평균수명이 늘어나면서 노인인구가 급증하고 있기 때문에 섬망을 경험하는 노인의 수도 증가하는 추세이다. 경과는 섬망이 몇 시간 이내에 회복될 수도 있고 며칠 동안 지속될 수도 있는데, 특히 치매가 공존하는 사람은 섬망이 며칠 동안 지속될 확률이 높다. 일반적으로 회복된 후에는 그동안의 일을 기억하지 못하고 꿈같음을 회상하기도 한다. 

 

《 섬망의 진단 기준 》

1. 주의 장해(예: 주의를 집중하거나, 초점을 두거나, 유지하거나, 전환하는 능력의 감소)와 인식 장해(환경에 대한 지남력의 감소).
2. 이러한 장해가 단기간(보통 몇 시간에서 며칠까지)에 발전하고, 하루 중에도 심각도가 변동되는 경향이 있다.
3. 부가적인 인지 장해(예: 기억력 결함, 지남력 결함, 언어 결함, 시공간 능력 결함, 또는 지각 결함).
4. 기준 1과 3의 장해가 기존의 다른 신경인지장애, 또는 진행 중인 신경인지장애로 더 잘 설명되지 않아야 하고 심각하게 저하된 각성수준(예: 혼수)의 경과 중에만 나타나는 것은 아니어야 한다. 
5. 과거력, 신체검사, 또는 제반 검사결과 장해가 다른 의학적 질환, 물질중독이나 금단(예: 남용 약물이나 투약 약물로 인해), 독소에의 노출, 또는 복합적 원인의 직접적인 생리적 결과에 의한 것이라는 증거가 있다.

 

2. 섬망의 원인과 치료

- 일반적으로 섬망의 주료 원인은 다음과 같이 대략 4가지로 구분할 수 있다.

 

《 섬망을 일으키는 주요 원인 》

구분 섬망의 주요 원인
신체적 질환 뇌외상적 사건(예: 교통사고), 뇌졸중, 뇌종양, 폐질환, 심장질환, 장기간의 간염상태, 영양부족, 대사성 질환, 감염성 질환(예: 요독증, 세균성 뇌막염), 호르몬 장애(예: 갑상선기능저하증), 고열
특정 물질/ 약물 진정제, 수면제, 항불안제 등의 과도한 중독이나 금단증상으로 인한 섬망
부탄가스 흡입 중독, 알코올 중독 및 금단, 수면억제제와 각성제 등의 사용으로 인한 섬망은 청소년에게 많고, 고열과 항콜린성 약물로 인한 섬망은 아동에도 흔히 있다.
독소에의 노출 신경 가스, 중금속 등
복합적 원인 대수술 후, 전신감염, 전신마취
여성은 산욕기에 섬망이 발생하기도 한다

 

- 섬마의 치료는 즉각적으로 이루어져야 한다. 가급적 빨리 정밀검사를 실시하고 치료적 개입을 시작해야 한다. 섬망의 응급치료는 매우 중요한데 세균성 뇌막염과 같은 심각한 신경과적 질환이 숨어 있을 가능성이 높기 때문이다. 외상적 사건(예: 교통사고) 이후 환자가 공포, 혼동, 초조, 놀람, 자율신경계의 각성 등을 보일 때 이를 PTSD의 증상으로 오인하고, 환시를 플래시백으로 오인하는 경우도 있으므로 주의를 해야 한다. 섬망은 심각한 위험성과 합병증을 유발할 수 있지만, 일단 원인이 확인되고 신속한 치료가 이루어지면 회복될 수 있다. 치료를 하지 않을 경우 섬망의 원인과는 관계없이 의학적 합병증이 발생하고 돌이킬 수 없는 인지적 손상(예: 치매, 기억 상실장애 등)이 초래될 수 있다. 섬망은 높은 사망률과도 관련되어 있다. 왜냐하면 섬망 환자의 판단력 부족과 의식의 감소 때문에 돌발적 사고에 노출되기가 쉽고, 자살이나 폭력적인 행동을 취할 위험성이 높기 때문이다. 섬망 환자에게는 안전을 위해 구조화된 환경을 만들어주어야 한다. 특히, 노인 환자는 주로 야간에 섬망이 발생하기 쉬우므로 야간에 환자를 잘 보살피는 것이 필요하다. 섬망은 감각자극과 밀접하게 관련되어 있으므로 잠을 잘 때 방의 불을 완전히 끄지 말고 간접조명을 비추어서 환자가 착각을 일으키지 않도록 해야 한다. 심한 과다행동이 나타날 경우 환자를 안정시키기 위해 진정제나 수면제와 같은 약물사용이 도움이 된다.

 

 

 

◆"사례 중심의 이상심리학"에서 인용함.

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