B군 성격장애(경계선 성격장애)

 

당신은 혼자 있을 때 항상 공허하고 버림받을지도 모른다는 생각 때문에 마음이 늘 불안한가?

 

 

- 경계선 성격장애(borderline personality disorder)는 감정이나 기분(예: 애정과 분노)의 변화가 강렬하고, 자신에 대한 이미지가 극에서 극으로 변하며, 충동적인 행동 때문에 불안정한 대인관계를 반복적으로 나타내어 사회적 부적응이 초래되는 성격특성을 말한다. 즉 (1) 대인관계, 자아상 및 정동(정서와 동기)의 불안정성과 심한 충동성을 특징적으로 나타내고, (2) 이런 특성이 성인기 초기에 시작되어 생활 전반에 걸쳐 나타나며, (3) 진단기준의 9가지 중 5개 이상의 항목이 충족되는 경우 경계선 성격장애로 진단된다. 

 

- 경계선(borderline)이란 용어는 이미 오래전부터 기분의 변동성과 방향성, 예측할 수 없는 방향으로 튀는 기분의 불안정성, 충동 및 감정조절의 결함, 흥분 성격을 나타내는 의미로 사용되었다. 미국 정신분석학자 스턴은 신경증과 정신증에 속하는 증상들을 분류하고, 그 어느 쪽으로도 분류하기 어려운 중간 집단의 정신분열증 환자들을 지칭하기 위해 1938년 처음으로  '경계선 성격'이라는 용어를 사용했다. 오스트리아 비엔나 출생의 미국 정신분석학자 켄버그는 1975년에 경계선 특성은 성격구조의 독특한 결함 때문이라고 보고, 이를  '경계선 성격구조'라는 용어를 제안하여 널리 활용되었다. 이후 정서적으로 불안정한 성격장애를 나타내기 위해  '경계선 성격장애'라는 용어가 DSM-Ⅲ에 처음 도입되었고, DSM-5에 이르고 있다. 

 

- 경계선 성격장애를 지닌 사람의 주요 특성은 심리적 불안정성에 있다. 심리적 불안정성이 크고 극단적이기 때문에 감정과 행동의 기복이 심하다. 생각과 기분의 변화가 크고 충동성이 강하다. 안정된 자아상이 확립되어 있지 못하기 때문에 본인도 자신에 대한 혼란감을 경험한다(자아에 대한 인식 불안정), 심리적 불안정성은 특히 대인관계에서 여실히 드러난다. 늘 강렬하고 좌절감을 주는 대인관계를 형성한다. 처음에는 큰 기대로 가득 차 있지만 격렬한 다툼과 심한 실망으로 변질된다. 상대방으로부터 버림을 받을 것이라는 두려움 때문에 비현실적인 요구를 자주 하고, 분노를 자주 나타내며, 자신이 거절당할 것이라는 자기 충족적인 기대를 통해 사람들로 하여금 떠나게 만든다. 실제 혹은 가상의 이별은 충동적인 행동(예: 폭음이나 약물복용, 성적 행동, 무모한 운전, 폭식, 낭비, 도박)으로 나타나기도 하고, 공격적 행동(예: 흔히 면도날이나 담배를 이용한 자해, 자살시늉 또는 자살기도)으로 이어질 수도 있다. 결국, 반복적으로 파괴적인 대인관계를 맺고 끝낸다.

 

- 경계선 성격장애를 지닌 사람은 혼자 있을 때는 만성적인 공허함을 느낀다. 혼자 있는 것을 참아내지 못하기 때문에 사람(특히, 이성)과 가까이 사귀지만 파괴적으로 곧 헤어져버린다. 행동은 일관성이 없다. 자기 주체성, 가치관 및 인생의 목표를 찾으려고 노력하지만 뜻을 이루지 못한다. 인생에 대한 허무감과 권태를 느낀다. 예측하기 힘든 다양한 돌출행동을 잘 나타낸다. 졸업하기 직전 학교를 그만둔다든지, 치료가 잘 되어가고 있다는 이야기를 들은 후 심하게 퇴행하는 모습을 보인다든지, 혹은 좋은 관계가 지속될 것이 확실해지면 헤어져버리는 것과 같이 목표가 실현되려는 순간 자신을 손상시키는 경향이 있다. 이들은 불안정한 자아상이 지속되기 때문에 강한 스트레스를 받게 되면 자신에 대한 혼란감을 경험하며 일시적으로 망상적 사고나 해리증상을 나타내기도 한다. 

 

- 경계선 성격장애의 유병률은 일반인구의 1.6%, 일차 의료기관의 6%, 정신과 외래환자의 10%, 정신과 입원환자의 20%로 추산된다. 여성이 남성보다 3배 정도 더 많다. 전체 성격장애의 40% 이상을 차지할 정도로 성격장애들 중에서 가장 흔하다. 물질 사용장애나 약물남용을 함께 지니고 있는 경우도 38%에 이른다. 병원에 오는 이유는 성격장애 때문이 아니라, 심한 감정이나 충동조절의 문제 때문에 오는 경우가 대부분이다. 발병 연령은 일반적으로 사춘기 또는 성인기 초기에 시작되고, 경과는 중년기에 접어들면서 다소 안정된 모습을 나타내는 경향이 있다. 자살위험률은 성인기 초기에 가장 높고 나이가 들어가면서 줄어든다. 실제 경계선 성격장애 환자의 7.5%가 자살을 시도했던 것으로 보고된 바 있는데, 특히 기분장애나 충동조절장애가 나타날 때 자살 가능성은 더 높아진다. 

 

《 경계선 성격장애의 진단 기준 》

대인관계와 자아상 및 정동의 불안정성, 심한 충동성을 보이는 광범위한 행동양상이 있다. 이런 특성이 성인기 초기에 시작되어 다양한 상황에  나타나고, 다음 9가지 중 5개 이상의 항목이 충족되어야 한다.    1) 실제적인 또는 가상적인 유기(버림받음)를 피하기 위한 필사적인 노력    2) 극단적인 이상화와 평가절하의 극단 사이를 왔다 갔다 하는 불안정하고 강렬한 대인관계의 양식    3) 정체감 혼란 : 심각하고 지속적으로 나타나는 불안정한 자아상 또는 자아감    4) 자신에게 손상을 줄 수 있는 충동성이 최소한 2가지 영역에서 나타난다(예: 낭비, 성관계, 물질남용, 무모한 운전, 폭식)    5) 반복적인 자살행동, 자살시늉, 자살위협, 또는 자해 행위    6) 현저한 기분변화에 따른 정동의 불안정성(예: 간헐적인 심한 불쾌감, 과민성, 불안이 보통 몇 시간 정도 지속되지만 며칠 동안 지속되는 경우는 거의 없음)    7) 만성적인 공허감    8) 부적절하고 심한 분노를 느끼거나, 분노를 조절하지 못한다(예: 자주 울화통을 터뜨림, 지속적인 분노, 잦은 몸싸움)    9) 스트레스와 관련된 편집증적인 사고나 심한 해리증상을 일시적으로 나타낸다.

 

 

- 경계선 성격장애의 원인은 유전적, 신경생물학적, 심리적, 인지적, 특이소질-스트레스 요인에서 살펴볼 수 있다. 쌍둥이 연구와 가족연구에 따르면, 경계선 성격장애의 원인은 유전적 요인이 60% 이상의 변량을 설명하는 것으로 나타난다. 특히, 부모가 우울증이나 양극성 장애와 같이 기분장애를 가지고 있을 경우 더욱 그렇다(유전적 취약성의 전수). 신경생물학적 취약성 요인은 세로토닌 및 편도체의 기능이상과 관련되어 있다. 세로토닌의 활동 수준이 낮은 것이 충동적 행동을 유발하고, 편도체의 활성화 수준이 높은 것이 강렬한 정서와 감정조절의 실패라는 정서조절의 이상을 초래한다. 전전두엽 피질 역시 충동성의 조절을 도와주는 기능과 관련되어 있는데, 경계선 성격장애자들은 전전두엽 피질이 활동 수준이 매우 낮고 구조적 변화가 있는 것으로 나타난다. 이는 모두 뇌의 신경인지적 결함과 관련이 깊다.

 

- 심리적 요인은 아동기에 부모와의 격리, 부모의 학대(언어적, 정서적, 신체적, 성적)등 어린 시절이 충격적인 외상 경험이 경계선 성격장애 발달의 위험요인으로 꼽힌다. 해리성 정체감 장애도 아동기의 학대 전력이 큰 비중을 차지하는데, 경계선 성격장애도 마찬가지이다. 경계선 성격장애자들이 해리증상을 자주 나타낸다는 점을 감안할 때, 아동기 학대를 경험한 후에 해리증상을 나타낸 사람들이 경계선 성격장애를 발달시키기 쉬운 것을 알려져 있다. 

 

- 인지적 요인은 (1) 세상은 위험하며 악의에 가득 차 있다. (2) 나는 힘없고 상처받기 쉬운 존재다. (3) 나는 원래부터 환영받지 못할 존재다라는 사고방식이 내면에 깊이 깔려 있다. 그리고 타인과의 관계에서 이를 방어하고 위협이 지각되는 것을 피하기 위해 이분법적이고 흑백논리적인 사고방식을 전개하게 된다. 타인을 악마 아니면 천사, 수용 아니면 거부, 천국 아니면 지옥, 극단적 이상화 아니면 극단적인 평가절화로 해석하고 바라보기 때문에 자신은 물론 다른 사람의 장점과 단점을 하나의 전체적인 맥락으로 통합하지 못한다. 그 결과 타인에 대한 경계, 만성적 불안과 위험 신호에 대한 과민성, 감정조절의 실패, 충동성, 타인에 의존하고 매달리는 행동이 나타난다. 이러한 인지적 요인은 부모‧자녀 간의 깊은 갈등에서 온 산물이다. 즉, 부모와의 갈등으로 인해 흑백논리적 사고, 극단적 사고, 불합리한 정보처리를 발전시키게 되고 자아상의 혼란, 감정의 동요, 불안한 대인관계를 형성하게 된다. 특이소질-스트레스 요인은 유전적으로 물려받은 생물학적 취약성 때문에 정서조절과 충동조절이 잘 안 되는 사람이 부모의 뒷받침이 결여된 환경(예: 무시와 처벌, 학대, 아동이 나타내는 감정에 대한 폄하와 비존중, 부모에 대한 욕구불만 등)과 상호작용하여 경계선 성격장애를 발현시키는 것으로 보고 있다. 

 

-  경계선 성격장애의 치료는 정서조절 능력을 향상하고, 충동적인 행동을 줄이고, 흑백논리적 사고를 감소시켜 대인관계는 물론 사회적응 능력을 향상하는 것에 있다. 정신증적 증상이나 자기 파괴적인 행동, 또는 자살충동이 나타날 경우에는 단기 입원치료가 필수적이다. 치료자는 환자와의 치료적 관계형성이 주력해야 하고, 주로 개인 심리치료가 효과적이다. 환자의 자아강도가 약하면 지지적 또는 표현적 치료가 바람직하고, 자아강도가 강하면 통찰지향적 치료가 적용될 수 있다. 인지행동치료는 대인관계에서의 거절에 대한 민감성, 자기 파괴적이며 공격적인 행동, 이인감, 이분법적으로 세상을 보는 것과 같이 특정 문제에 초점을 두고 하나씩 개선시켜 나가는 것에 있다.

 

- 정신역동치료는  경계선 성격장애의 기원인 오이디푸스 갈등, 즉 어린 시절에 맺었던 어머니와의 독특한 관계경험을 재인식시켜 환자에게 정확한 정서적 경험을 제공하고 통찰력을 증가시켜 자신의 증상 원인을 이해하는 것에 있다. 약물치료는 정신증적 증상이 나타나는 경우 할로페리돌과 같은 항정신병제를 사용하기도 하고, 세로토닌 재흡수 억제제 계열의 항우울제가 사용되기도 한다. 환자의 전반적인 정신기능을 개선할 목적으로 항간질약(항경련발작)인 카르바마제핀이 처방되기도 한다. 경계선 성격장애 역시 반사회성 성격장애와 마찬가지로 환자들이 나이를 먹어감에 따라 온순해지면서 예후가 놀랄 만큼 좋아지는 경우가 흔히 있다. 

 

 

 

◆"사례 중심의 이상심리학"에서 인용함.