불면장애(insomnia disorder)

 

잠에 드는데 어려움이 있는가? 깊게 잠을 자지 못하는가? 너무 일찍 잠에서 깨어나는가?

 

 

- 불면장애(insomnia disorder)는 밤에 잠을 제대로 이루지 못해서 낮 동안의 활동에 심각한 지장이 초래되는 경우를 말한다. 즉 (1) 수면의 양이나 질과 관련하여 뚜렷한 문제가 있고(진단 기준 1의 3가지 중 1개 이상), (2) 불면증이 1주일에 3일 이상 나타나고 3개월 이상 지속되며, (3) 이로 인해 생활 전반에 걸쳐 심각한 고통을 겪거나 부적응적 증상들이 초래되는 경우 불면장애로 진단된다. 불면증이 1개월 이상 3개월 이하면 삽화성, 3개월 이상이면 지속성, 삽화성이 1년 이내에 2번 이상 발생하면 반복성으로 구분한다. 불면장애는 불면증(insomnia)이라고도 한다. 

 

- 불면장애는 수면시작 불면증, 수면유지 불면증, 수면종료 불면증으로 구분된다.

수면시작 불면증(difficulty initiating sleep)은 밤에 30분 이상 누워있어도 잠이 들지 않는 경우를 말한다. 즉, 수면에 드는데 까지 걸리는 시간(수면잠복기)이 너무 길다. 수면유지 불면증(difficulty maintaining sleep)은 수면 도중에 잠을 자꾸 깨는 시간이 30분 이상 나타나는 분절된 수면이 있는 경우를 말한다. 수면종료 불면증(difficulty after sleep terminal)은 예상한 기상시간보다 아침에 일찍 깨어나서 다시 잠을 이루지 못하는 경우를 말한다. 

 

-불면장애를 지닌 사람은 만족스럽게 잠을 잘 수가 없다. 잠에 빠져 들기가 어렵거나, 잠을 계속 자기 어렵거나, 넘 일찍 잠에서 깨거나, 한밤중에 여러 번 깨서 계속 뒤척이며 토막잠을 자기도 한다. 다음 날에는 과민해지고 피곤하며 졸음이 오고, 명료하게 생각할 수 없다. 하는 일과 대인관계가 악화된다. 취침시간이 가까워지면 두려워지고 절대로 숙면을 취하지 못할 것이라고 점점 더 확신하게 된다. 밤은 길게만 느껴지고, 머리는 띵해진다. 잠을 이루고 싶은데 잠을 이루지 못하는 것만큼 고통스러운 것도 없다. 

 

- 불면장애의 유병률은 1년 동안 성인의 33%가 불면증을 경험하고 있고, 이 중 10~15%는 낮 동안에 심한 지장을 겪으며, 6~10%는 불면장애의 주요 진단기준을 충족시킨다. 1차 의료기관에 있는 환자들의 10~20%가 불면장애를 호소하고 있는데, 이들 중 40~50%는 어떤 신체적 질병이나 다른 정신과적 문제로 불면증을 나타낸다. 발병은 청년기나 중년기에 시작되고 나이가 들어감에 따라 많아지게 된다. 아동기나 청소년기에는 드물다. 여성과 남성의 비율은 1.44 : 1로 여성에게 더 흔하다. 경과는 초기 단계에서 몇 주 내지 몇 개월에 걸쳐 점진적으로 악화되고, 만성화되면 몇 년 동안 지속되기도 한다. 수면시작 불면증은 청소년기와 성인에게 많고, 수면유지 불면증 또는 수면종료 불면증은 중년 및 노년기의 사람들에게 많다. 

 

《 불면장애의 진단 기준 》

1. 수면의 양이나 질과 관련하여 뚜렷한 불만족이 있고, 다음 3가지 중 1개 이상의 증상이 있다.      1) 잠들기가 어렵다(아동은 보호자의 도움 없이는 잠들기가 어렵다)     2) 수면유지가 어렵다. 즉, 자주 깨고, 깨고 난 후 다시 잠들기가 어렵다(아동은 보호자의 도움 없이는 다시 잠들기가 어렵다)     3) 이른 아침 깨어나서 다시 잠들기가 어렵다 2. 이러한 수면 장해가 사회적, 직업적, 교육적, 학업적, 행동적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 손상을 초래한다. 3. 수면의 어려움이 1주일에 최소한 3일 이상 발생한다. 4. 수면의 어려움이 최소한 3개월 이상 지속된다. 5. 적절한 수면 기회에도 수면의 어려움이 발생한다. 6. 불면증이 다른 수면장애로 더 잘 설명되지 않아야 하고, 다른 수면장애의 경과 중에만 나타나는 것은 아니어야 한다(예: 수면발작증, 호흡 관련 수면장애, 일주기 리듬 수면-각성 장애, 수면이상증) 7. 불면증이 물질(예: 남용 약물, 투약 약물)의 생리적 효과들로 인한 것이 아니어야 한다. 8. 공존하는 다른 정신장애와 의학적 질환이 불면증을 더 잘 설명하지 않아야 한다.       세분할 것    • 삽화성 : 증상이 1개월 이상 3개월 이하일 경우    • 지속성 : 증상이 3개월 이상일 경우    • 반복성 : 삽화성이 1년 이내에 2번 이상 발생하는 경우

 

- 불면장애의 원인은 내적 기제와 외적 기제로 구분해서 살펴볼 수 있다. 내적 기제는 개인의 각성 수준(arousal level)과 관련이 깊다. 각성수준이 높으면 잠을 잘 수가 없다. 잠은 이완된 상태에서만 가능하기 때문이다. 그런데 불면증이 있는 사람은 밤에도 생리적 각성(예: 자율신경계의 과잉활성화로 인한 신체적 흥분), 인지적 각성(예: 여러 가지 복잡한 생각들이 떠올라서 의식이 명료함), 정서적 각성(예: 사소한 일에도 쉽게 흥분하고 예민하게 반응해서 쉽게 각성됨) 상태를 높게 유지하는 경향이 있다. 이 3가지의 각성 유형은 서로 밀접한 관련이 있어서 동시에 작용하기도 하고, 어느 1가지가 우세하게 작용하여 불면증을 초래하기도 한다. 어느 유향의 각성이든, 모두 뇌간의 망상체(reticular formation)를 활성화시켜 높은 각성상태를 유도하고 불면증을 일으킨다. '왜 이렇게 잠들기 힘들지'하고 잠을 못 자는 것에 압박감을 느끼거나 숙면에 대한 집착 등의 부정적 감정도 불면증을 악화시킨다.

 

- 불면장애의 외적 기제도 다양하다. 낯선 곳에 갔다든지, 시차가 바뀌었다든지, 실연을 당했다든지 등의 이유로 잠을 못 자는 경우, 이를 적응성 불면증이라고 한다. 적응성 불면증은 불면증의 원인이 되는 스트레스 사건이 제거되면 금방 회복되는 경향이 있다. 부적절한 수면환경(예: 소음, 조명, 침구)도 불면증을 초래한다. 알코올, 카페인, 항우울제 등의 물질사용도 흔히 불면증을 초래한다. 만성 불면증의 10~15%는 알코올과 기타 진정제의 복용 등 물질오용의 결과이다. 특히, 알코올은 다른 진정제와 마찬가지로 REM수면을 억제하며 불면증을 일으킨다. 불면증은 다른 정신장애(특히 우울증, 조증, 불안장애, 강박장애)와도 관련이 깊은데, 정신과 환자의 80% 정도가 수면장애를 호소한다. 이밖에도 류마티스 관절염, 천식, 갑상선기능항진증, 위식도역류, 요충에 걸린 아동 등과 같이 신체적 질병으로 인해 불면증이 초래되기도 한다. 

 

- 연령의 증가도 불면증과 관련이 있는데, 특히 여성에게 더 흔하다. 65세 이상의 연령층에서는 25% 이상이 불면증을 호소한다. 즉, 노인성 불면증이다. 나이가 들면서 수면습관이 변하는 가장 큰 이유는 일주기 리듬이 빨라지기 때문이다. 일주기 리듬이 빨라지면 한밤중에 나와야 할 멜라토닌이 초저녁부터 나와 일찍 잠들게 되고, 그만큼 빨리 사라져서 새벽잠이 없어진다. 나이가 들수록 뇌의 송과선에서 분비되는 전체 멜라토닌 호르몬 분비는 줄어든다. 50대는 20대의 절반, 60대는 20대의 1/3 밖에 되지 않는다. 멜라토닌이 부족해지면 잠이 줄고, 잠을 자도 개운하지 않는 등 수면의 질이 나빠진다. 노인 불면증은 활동량이 줄어드는 탓도 있다. 젊은 층에 비해 상대적으로 활동량이 적어 밤에 수면요구량도 줄어든다. 몸을 많이 안 쓴 만큼 오랫동안 쉴 필요가 없는 것이다. 이 때문에 총 수면량이 줄고, 1번 잠에서 깨면 다시 잠들기 어렵게 된다. 그러나 노인의 경우 하루에 3~4 시간 밖에 못 자고, 자주 깨거나 잠들기 어렵다고 해서 모두 건강에 문제가 있는 것은 아니기 때문에 불면증을 심각하게 받아들이지 말고  '누구나 겪는 가벼운 증상'으로 여겨야 한다. 3~4시간만 자도 피로를 안 느끼면 정상이다. 노인 불면증은 괴로워하면 오히려 중상이 악화되고 심해져서 진짜 치료가 필요한 상황이 초래된다. 65세 이상 노인의 50% 정도가 불면증을 겪지만, 치료가 필요한 경우는 1%에 불과하다. 

 

《 불면장애의 주요 관련 원인 》

•  일차성 불면증	정신장애나 어떤 신체적 질병이 없음에도 선천적으로 잠귀가 밝은 사람처럼 각성이 매우 예민한 경우, 부적절한 수면위생이 초래된 경우, 수면에 대해 강박적 생각을 갖는 경우. 특별한 이유 없이 나타나는 특발성 불면증인 경우
•  정신장애 관련	우울증, 불안, 양극성 장애, 만성 알코올중독 등 정신장애와 관련된 경우(이러한 장애가 있는 사람들의 80% 정도가 불면증을 나타내기 때문에 불면증 치료와 함께 정신과적 치료가 병행되어야 한다)
•  신경질환 관련	퇴행성 신경과적 질환(예: 파킨슨병, 헌팅톤 무도병 등)
•  신체질환 관련	심혈관계 질환(예: 고혈압), 내분비질환(예: 갑상선기능이상), 근골격계 질환(예: 류마티스성 관절염), 위장장애(예: 역류성 식도염) 등으로 인해 통증이 있는 경우. 바이러스와 세균에의 감염(예: 간염), 기관지염(예: 폐질환, 천식)과 관련되어 기침이 있는 경우
•  물질/약물 관련	알코올, 니코틴, 카페인, 코카인, 암페타민은 중독 상태에서는 불면증, 금단 상태에서는 과다수면장애를 초래한다. 아편류는 졸음 또는 주관적인 숙면 느낌을 유발한다. 진정제‧수면제‧항불안제‧만성질환 치료제는 물질중독이나 물질금단 직후에(또는 1개월 이내) 불면증을 유발한다.
•  수면장애 관련	수면 무호흡증 및 호흡저하증, 초조성 다리 증후군, 주기적 사지 운동장애, 일주기 리듬 장애 등
•  연령 증가	노인성 불면증

 

- 불면장애의 치료는 약물치료와 인지행동치료가 주로 사용된다. 약물치료는 벤조디아제핀 계열의 수면제가 흔히 사용되는데, 이들 약물은 불안과 흥분상태를 감소시키는 진정효과와 졸음을 유도하는 효과가 있다. 그러나 약물치료는 수면에 도움이 되는 것은 사실이나, 다량을 규칙적으로나 지속적으로 사용하면 불면장애가 더 심해지고 만성적으로 될 수 있다. 보통 수면제는 처방에 따라 잘 복용하면 안전한 약이지만, 노인의 경우라면 복용에 주의해야 한다. 노인이 수면제를 복용하면 이점보다 부작용이 더 크다. 노인이 수면제를 3주 이상 쓰면 현기증, 정서불안을 느끼고, 교통사고나 추락 등의 위험이 높게 나타난다. 자살위험도 일반노인들보다 4배 이상 높다. 안절부절못하거나 소리를 지르는 등 섬망 유사 증상이 나타나기도 한다. 따라서 불면증이 심하다면 약물치료를 받되, 3주 이상 지속적으로 쓰는 것은 피해야 한다. 노인의 경우 불면증이 지병에서 오는 것이라면, 지병부터 치료해야 한다. 노인이 잘 앓는 관절염, 전립성비대증, 과민성 방광 등의 질환이 있으면 취침 중 자주 깨기 때문에 이들 질환을 적극적으로 치료해야 양질의 수면이 가능하다. 다만, 이러한 만성 질환 치료와 역시 불면증을 유발할 수 있으므로 약 성분을 신중하게 결정해야 한다. 

 

- 인지행동치료는 숙면을 취할 수 있는 환경이나 습관을 교육하는 수면위생법, 침대는 수면과 성생활 이외에 다른 행동을 할 수 없도록 하는 자극통제법, 불면을 초래하는 높은 각성과 긴장을 낮추어 주는 긴장이완훈련법, 수면을 방해하는 부정적 생각을 긍정적 생각으로 바꾸어주는 인지재구성법의 4가지 기법을 함께 적용하면 효과가 있다. 불면증이 있는 사람은 잠들기까지 걸린 시간은 과대로 추정하고, 잠을 잔 총 수면시간은 과소로 추정하여 불면증의 심각성을 확대하는 경향이 있으므로 수면일지를 작성해서 실제의 수면시간, 수면의 질, 잠들기까지 걸린 시간 등을 스스로 모니터링 할 수 있도록 도와야 한다. 무엇보다도 불면증의 치료는 생활습관을 교정해서 다스리는 게 가장 좋은 방법이고, 이를 일상생활에서 잘 유지시켜 나갈 수 있도록 돕는 것에 있다. 

 

 

 

◆ "사례중심의 이상심리학"에서 인용함.