반응성 애착장애(reactive attachment disorder)

 

당신의 아이가 당신과 접촉하는 것을 반가워하지 않는가?

 

- 반응성 애착장애(reactive attachment disorder)는 아동을 적절하게 돌보지 못했기 때문에 아동의 사회적 유대관계가 심하게 손상되어 있고, 발달적으로 적절한 관계형성을 하지 못하며, 사회성 발달에 어려움이 있는 경우를 말한다. 

즉 (1) 생후 9개월 이상 된 아동이 양육자로부터 제대로 양육을 받지 못한 애착 외상 때문에 사회적, 정서적으로 억제되고 위축되어 있으며, (2) 진단기준 2의 3가지 중 2개 이상의 행동을 보이고, (3) 증상의 시작이 5세 이전일 경우 반응성 애착장애로 진단된다. 증상이 12개월 이상 지속되는 경우  '지속성'으로 구분한다. 

 

- 반응성 애착장애는 보통 생의 초기 몇 년 사이에 발생하나 주로 5세 이전에 시작되고, 자폐증이나 지적 장애 또는 다른 발달장애와는 관계가 없다. 장애의 핵심은 양육자로부터 적절한 애정을 받지 못한 애착 외상(attachment trauma)에 있다. 

애착 외상은 부모나 양육자와의 관계에서 아동이 입은 심리적 상처이고, 그 결과 심각하게 애착이 결핍된 상태이다. 애착 외상은 아동의 정서적 위축을 초래하고, 타인과의 접촉을 두려워하게 만들며, 회피반응을 유발한다. 정서적으로는 우울한 상태에 빠지게 된다. 애착 외상 또는 애착 결핍의 유발 요인은 학대와 방임이다. 이외에도 부모의 이혼이나 별거, 부부갈등, 가정불화, 우울증을 비롯한 어머니의 정신장애, 다른 친척집에서의 양육, 고아원 생활 등으로 아동이 생의 초기부터 양육자로부터 충분한 애정과 보살핌을 받지 못할 경우 애착 외상이 발생한다. 애착 외상은 여러 가지 이유에 의해 애정결핍이 누적된 결과이다. 

 

- 반응성 애착장애를 지닌 아동은 자폐 스펙트럼 장애 아동이 보이는 행동특징과 유사한 점이 있다. 옆에 누군가가 있어도 아무런 관심을 보이지 않고, 눈을 맞추려고 하지 않는다. 불러도 아무런 반응이 없고 쳐다보지도 않는다. 부모가 안아줘도 멍하니 있거나 좋아하는 기색이 없다. 때로는 회피하기도 하고 저항하기도 한다. 얼핏 보면, 주의력이 결핍되어 있는 것처럼 보이기도 하고 지능과 언어발달이 떨어져 있는 것처럼 보이는데, 마치 자폐 스펙트럼 장애 아동이 보이는 증상과 유사하다. 이에 반응성 애착장애를  '유사 자폐 스펙트럼 장애'라고도 한다. 그러나 반응성 애착장애가 후천적인 양육환경의 결핍에서 비롯된 것이라면, 자폐 스펙트럼 장애는 선천적인 원인에 의한 장애이다. 

 

DSM-Ⅳ에서는 반응성 애착장애의 진단 기준 내에  '억제형'과  '탈억제형'의 2가지로 세분된 바 있다. 그러나 DSM-5에서는 억제형을  ' 반응성 애착장애'로 , 탈억제형은  '탈억제 사회관여 장애'로 따로 분류하고 진단기준도 각각 별도로 제시하였다. 억제형(inhibited type)은 타인과의 접촉을 두려워하고 회피하는 양상을 나타내는 경우이고, 탈억제형(disinhibited type)은 낯선 사람을 포함하여 누구에게나 부적절하게 친밀감을 나타내는 경우를 말한다. 증상의 심각도는 애정박탈의 정도와 기간, 아동과 양육자가 처한 개인적, 사회적 배경, 치료적 개입의 특성에 따라 다양하다. 유병률은 잘 알려져 있지 않으나 그리 흔하지 않고, 심각한 방임 상태에서 양육된 아동들 중 10% 미만이 반응성 애착장애를 지닌 것으로 알려져 있다.

 

《 반응성 애착장애의 진단 기준 》

1. 성인 양육자에 대해서 정서적으로 억제되고 위축되어 있는 지속적인 양상. 이는 다음 2가지로 나타난다.     1) 아동이 괴로움을 느낄 때에도 양육자에게 거의 또는 최소한으로만 안락함을 구한다.     2) 아동이 괴로움을 느낄 때에도 양육자가 주는 안락함에 거의 또는 최소한으로만 응한다. 2. 다음 3가지 중 최소한 2개로 특징되어지는 지속적인 사회적, 정서적 장해.     1) 다른 사람들에게 최소한의 사회적, 정서적 반응만을 보인다.     2) 긍정적인 정서가 제한되어 있다.      3) 성인 양육자의 위협적이지 않은 상호작용 중에도 설명할 수 없는 짜증(과민성), 슬픔, 두려움을 나타낸다.  3. 아동은 다음 중 최소한 1가지 방식으로 제대로 양육을 받지 못한 극단적인 경험을 해야 한다.     1) 기본적인 정서적 욕구(안락함, 적절한 자극, 애정)가 성인 양육자에 의해서 충족되지 않은 지속적인 사회적 방임이나 박탈     2) 주된 양육자가 자주 바뀜으로 인해 안정된 애착을 형성할 기회가 없었음(예: 위탁 보호자의 빈번한 교체)     3) 특정한 사람과 선택적인 애착을 형성할 기회가 심하게 제한된 비정상적인 장면(예: 고아원)에서 양육됨(예: 양육자에 비해 아동의 비율이 높은 기관들) 4. 기준 3의 양육 결핍이 진단기준 1을 초래한 것으로 판단되어야 한다(예: 양육박탈의 발생이 이어서 아동으 억제되고 위축된 행동이 나타남). 5. 이러한 기준들이 자폐 스펙트럼 장애에 해당되지 않아야 한다. 6. 이러한 장해가 5세 이전에 나타나야 한다. 7. 아동은 최소한 9개월 이상의 발달연령이어야 한다.          * 장애가  12개월 이상 존재하는 경우 지속성으로 구분한다.

 

 

- 반응성 애착장애의 원인은 애착 외상 또는 애착 결핍이라는 환경적 촉발요인 때문이다. 환경적 촉발요인이란 돌보는 사람, 특히 양육자의 잦은 교체를 의미한다. 양육자가 자주 바뀜으로써 아동은 과거에 맺었던 애착 대상을 자주 상실하게 되고, 그 결과 불신과 두려움 및 우울 정서가 형성된다. 아동이 신체적 욕구를 표시하고 안락함이나 애정욕구를 나타내도 양육자가 이를 지속적으로 무시하고 받아주지 않게 되면, 아동은 처음에는 양육자의 방치나 무관심에 저항하다가 나중에는 실망과 좌절 상태에 빠지고, 이후 다시 거부당하는 일이 일어날까 봐 두려워하면서 회피적 반응을 나타내게 된다. 즉, 더 이상의 애착 노력을 포기하게 되는 탈애착(detachment) 현상이 초래된다. 그러므로 양육자가 자주 바뀌거나 또는 양육자의 방임과 무관심은 이 장애 발달의 핵심 위험요인으로 작용한다.

 

- 아동의 선천적인 기질적 과민성도 반응성 애착장애와 관련되어 있다. 아동학대 역시 장애 발병에 큰 원인으로 작용한다. 아동에 대한 부모의 애정 표시에 일관성이 없는 것도 아이를 혼란에 빠뜨려서 반응성 애착장애를 유발하게 된다. 이외에도 부모가 여러 가지 사정으로 아이를 이곳저곳에 맡겨놓고 키운다든지, 아이가 아파서 장기간 입원을 했다든지, 가정이 극심한 빈곤에 처했다든지, 양육자가 아이를 키워본 경험이 없다든지 등의 특정 상황도 애착 외상의 유발요인이 된다. 특히 부모의 연령이 매우 어린 경우, 정서적으로 결핍된 환경에서 자란 경우, 행동이나 사회관계에 어려움이 있는 경우, 정신과적인 질환이 있는 경우 아동은 애착장애를 나타낼 확률이 높다.

 

- 반응성 애착장애의 치료는 아동의 욕구를 민감하게 인식하고 긍정적인 상호작용을 통해서 관심과 애정 및 신뢰를 회복할 수 있는 1명의 양육자에 의해 아동이 깊이 있는 애착관계를 경험하도록 하는 것이 중요하다. 양육자는 사랑과 관심을 가지고 아동의 행동이나 언어를 이해하려고 노력하고 온화한 대화법으로 다가가야 한다. 아동에게 애착반응을 증진시키는 지지적 환경이 주어지면 상당한 호전과 회복이 있고, 장애가 심하지 않을 경우 거의 정상에 가까운 상태까지 호전될 수 있다. 그렇지 않으면 이 장애는 지속적인 경과를 취하는 경향이 있다. 양육자와 함께하는 놀이치료, 미술치료 등도 효과적인 것으로 알려져 있다. 

 

 

 

◆ "사례중심의 이상심리학"에서 인용함.