외상 후 스트레스 장애(posttraumatic stress disorder ; PTSD)

 

당신은 끔찍한 기억이나 플래시백 또는 악몽에 시달리게 하는 외상적 사건을 경험한 적이 있는가?

 

 

- 외상 후 스트레스 장애(posttraumatic stress disorder ; PTSD)는 어떤 충격적인 외상적 사건을 경험하고 난 후에, 그 후유증으로 다양한 부적응적 증상들이 재경험되는 경우를 말한다. 즉 (1) 실제적인 것이든 위협을 당한 것이든 죽음, 심각한 손상, 또는 성적인 폭력 등 외상 사건을 경험하고(진단기준 1의 4가지 중 1개 이상), (2) 외상 사건과 관련된 침투증상이 나타나고(진단기준 2의 5가지 중 1개 이상), (3) 외상 사건과 관련된 자극을 회피하며(진단기준 3의 2가지 중 1개 이상), (4) 외상 사건에 대한 인지 및 감정이 부정적 변화가 초래되며(진단기준 4의 7가지 중 2개 이상), (5) 외상 사건과 관련하여 각성과 반응성의 변화가 나타나고(진단기준 5의 6가지 중 2개 이상), (6) 이러한 장애가 1개월 이상 지속되며, (7) 이로 인해 생활 전반에 걸쳐 심각한 고통을 겪거나 부적응적 증상들이 초래되는 경우 PTSD로 진단된다.

 

- PTSD는 충격 후 스트레스 장애, 외상성 스트레스 장애, 외상 증후군, 외상 후 스트레스 증후군과 같이 다양한 용어로 사용되고 있다.  PTSD의 특징적 증상은 일어났던 것에 대해 섬뜩하게 묘사되는 기억, 심상, 이미지, 플래시백이다.  PTSD는 증상이 1~3개월 이하인 경우 급성, 3개월 이상인 경우 만성, 6개월이 넘어서 증상이 시작된 경우 지연성 또는 늦은 발병으로 구분한다. 대부분의  PTSD 환자는 증상이 사건 직후에 나타나지만, 일부에서는 몇 개월 심지어 몇 년이 지난 후에 시작하는 지연된 반응이 나타나는 경우도 있다. 증상의 정도는 시간에 따라 변화하고, 스트레스가 많을수록 증상도 심해진다. 개인이 지닌 증상이  PTSD의 진단기준에 부합되고, 이인증이나 비현실감을 경험할 경우  'PTSD_해리증상이 있는 것'으로 세분한다. 

 

- 외상적 사건이란 한 개인에게 심리적 상처를 깊게 남겨서 사건이 종료된 이후에도 최소한 1개월 이상 장애 후유증을 남기는 극심한 충격적인 사건을 뜻한다. 전형적으로  PTSD는 다음 4가지의 심리적 증상을 남긴다. 

(1) 침투증상(intrusion symptom) - 층격적인 사건이 반복적으로 떠오르고, 꿈에 나타나기도 하며, 사건과 관련된 유사한 단서들을 접하게 되면 그 사건이 재발하고 있는 것 같은 행동이나 느낌이 계속되어 심리적, 신체적 고통이 초래된다. 

(2) 회피증상 - 외상과 관련된 자극을 회피하고 외상 전에는 없었던 증상들이 나타난다. 즉, 외상적 사건과 관련된 생각이나 대화를 피하고 그와 관련된 장소나 사람을 피하게 되며, 감정이 무뎌지고 다른 사람들로부터 고립감과 소외감을 느끼고, 중요한 활동에 대한 흥미가 크게 저하된다. 

(3) 인지와 감정의 부정적 변화 - 외상 사건을 당한 후에 자신, 타인, 세상을 불신하고 책망하고 미래에 대한 믿음을 잃어버리거나(예: 나는 저주받았어, 다시 좋아질 것이 하나도 없어), 부적인 정서 상태(예: 공포, 분노, 죄책감, 수치심) 등이 나타나게 된다.

(4) 각성과 행동변화 - 외상 전에는 존재하지 않았던 예민한 각성상태가 지속된다. 쉽게 놀라거나 화를 내고 주의집중을 못하며 경계심을 나타내고 잠들기가 어렵고 계속 잠을 자기 어렵게 된다. 

 

- 외상적 사건은 다양하다. 단 1번의 충격적 사건에도 커다란 심리적 상처를 남기는 일회적 외상(single - blow trauma), 부모나 다른 사람들로부터 주기적이며 반복적으로 당한 학대와 같은 반복적 외상(repeated trauma), 전쟁, 테러, 살인, 폭행, 강간, 고문 등 타인의 고의적 행동에 의해 외상을 받게 되는 대인관계적 외상(interpersonal trauma), 지진, 태풍, 홍수, 산사태, 화산폭발과 같이 재난이 몰고 오는 인간 외적인 외상(impersonal trauma)도 있다. 이외에도 교통사고와 같이 처참한 돌발적 사고를 당했다든지, 생명을 위협하는 질병의 진단을 받았다든지, 신체의 어느 특정한 부위가 절단되었다든지, 투옥되었다는지, 납치를 당했다든지 등은 모두 개인에게 PTSD를 유발할 수 있다. 

 

- 만성적인 환경적 스트레스 역시 PTSD와 유사한 증상을 불러일으킨다. 장기간 어떤 위협을 받는다든지, 심한 불만족스러운 생활이 계속될 때, 불행한 결혼생활이지만 아이들 때문에 이혼이나 별거를 하지 못하고 계속 유지해야 할 때, 만족하지 못한 직장이지만 호구지책으로 어쩔 수 없이 다닐 수밖에 없는 상태가 지속되면 점진적으로 정신적 딜레마에 빠지게 되고 성격에도 변화가 온다. 어떤 사람은 자아구조에 점진적 손상이 오기 시작하여 마침내는 조그마한 스트레스도 극복할 수 없는 상태에 빠지게 되는 경우도 있다. 특히, 평상시에 사회적 적응이 원만하지 못했던 사람은 그 정도는 더욱 심하게 나타나고, 일상생활 기능은 크게 위축을 받게 된다. 심한 환경적 스트레스가 장기간 지속되면 개인의 적응능력은 현저하게 떨어진다. 가장 일반적인 증상이 무감각증이다. PTSD가 정서적 장애, 즉 정서적 마비를 초래하듯이 만성적인 심한 스트레스 장면도 정서적 마비를 초래한다는 점에서 이 둘은 유사한 특징이 있다. 

 

《 외상 후 스트레스 장애의 진단 기준 》

1. 실제적인 것이든 위협을 당한 것이든, 죽음, 심각한 손상, 또는 성적인 폭력을 다음 1가지 이상의 방식으로 경험한다.     1) 외상 사건을 직접 경험하는 것     2) 외상 사건이 다른 사람에게 일어나는 것을 직접 목격하는 것     3) 외상 사건이 가까운 가족이나 친구에게 일어났음을 알게 되는 것     4) 외상 사건의 혐오스러운 세부 내용에 반복적으로 또는 극단적으로 노출되는 것(전자매체, TV, 영화, 사진을 통한 것은 아님) 2. 외상적 사건이 발생한 이후에 외상 사건과 관련된 침투증상이 다음 중 1가지 이상 나타난다.     1) 외상 사건에 대한 고통스러운 기억의 반복적이고 침투적인 경험(6세 이상의 아동에서는 외상 사건의 주제나 특징을 반영하는 반복적인 놀이로 표현될 수 있다)     2) 외상 사건과 관련된 고통스러운 꿈의 반복적인 경험(아동에서는 내용은 몰라도 놀라는 꿈일 수 있다)     3) 외상 사건이 실제로 일어난 것처럼 느끼고 행동하는 해리반응(예: 플래시백). 이러한 반응은 다양하고 정도의 차이가 있지만, 현재 주변 상황을 전혀 인식하지 못하는 상태가 가장 극단적인 경우이다(아동에서는 외상-특정적 재현이 놀이에서 나타날 수 있다)     4) 외상 사건과 유사하거나 그러한 사건을 상징하는 내적 또는 외적 단서에 노출될 때마다 강렬한 심리적 고통이 유발됨     5) 외상 사건을 상징하거나 그와 유사한 내적 또는 외적 단서에 대한 뚜렷한 생리적 반응 3. 외상 사건과 관련된 지속적인 자극 회피가 다음 중 1가지 이상의 방식으로 나타난다. 이러한 변화는 외상 사건이 일어난 후에 시작된다.      1) 외상 사건과 밀접히 관련된 고통스러운 기억, 생각, 감정을 회피하거나 회피하려는 노력     2) 외상 사건과 밀접히 관련된 고통스러운 기억, 생각, 감정을 유발하는 외적인 단서들(사람, 장소, 대화, 활동, 대상, 상황)을 회피하거나 회피하려는 노력 4. 외상 사건에 대한 인지와 감정의 부정적 변화가 다음 중 2개 이상 나타난다. 이러한 변화는 외상 사건이 일어난 후에 시작되거나 악화될 수 있다.     1) 외상 사건의 중요한 측면을 기억하지 못한다(전형적으로 해리성 기억상실증으로 인한 것이며, 뇌손상, 알코올, 또는 약물과 같은 다른 요인이 아님)     2) 자신, 타인, 또는 세상에 대한 과장된 부정적 신념이나 기대를 지속적으로 지닌다     3) 외상 사건의 원인이나 결과에 대한 왜곡된 인지를 지니며, 이러한 인지로 인해 자신이나 타인을 책망한다     4) 부정적인 정서 상태(예: 공포, 분노, 죄책감이나 수치심)를 지속적으로 나타낸다     5) 중요한 활동에 대한 관심이나 참여가 뚜렷하게 감소한다     6) 다른 사람들에 대해서 거리감이나 소외감을 느낀다     7) 긍정적인 정서(예: 행복감, 만족, 사랑의 감정)를 지속적으로 느끼지 못한다 5. 외상 사건과 관련하여 각성과 반응성의 뚜렷한 변화가 다음 중 2가지 이상 나타난다. 이러한 변화는 외상 사건이 일어난 후에 시작되거나 악화될 수 있다.     1) (자극이 없는 상태이거나 사고한 자극에도) 짜증스러운(과민한) 행동이나 분노 폭발, 전형적으로는 사람이나 물건을 보고도(물건을 부수는 것) 언어적 또는 신체적 공격성을 나타낸다.     2) 무모하거나 자기 파괴적인 행동     3) 과도한 경계심     4) 과도한 놀람 반응     5) 집중의 곤란     6) 수면 장해(잠들기가 어렵거나 수면을 유지하기가 어려움, 또는 초조하고 불만족스러운 수면) 6. 이러한 장해(기준 2, 3, 4, 5)가  1개월 이상 나타난다 7. 이러한 장해가 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 손상을 초래한다. 8. 이러한 장해가 물질(예: 투약 약물, 알코올)이나 다른 의학적 질환의 생리적 효과들로 인한 것이 아니어야 한다.

 

- PTSD는 제2차 세계대전, 한국전쟁, 월남 전쟁에 참전했던 퇴역군인들이 다양한 부적응적 문제를 나타내면서 체계적인 연구가 이루어지기 시작했다. 제1차 세계대전 때까지만 해도 전쟁에서 오는 PTSD를 전투치매증이라 불렀다. 전투치매증은 뇌가 일시적으로 상해를 입고 있을 뿐만 아니라 순수한 심리적 쇼크를 받은 것으로 간주되었다. 제2차 세계대전 중에는 전투에서 오는 외상적 반응은 작전신경증 또는 전쟁신경증으로 불리다가 한국전쟁과 월남전쟁을 계기로 전투신경증이라는 이름으로 명명되었던 것이다. 이는 모두 PTSD가 극도의 심리적 쇼크와 관련되어 있음을 나타낸 것으로 볼 수 있다.

 

- PTSD의 원인은 정신적 충격을 주는 외상적 사건, 즉 심리적 쇼크를 유발하는 촉발사건이 일차적인 원인이 된다. 그러나 동일한 사건인데 PTSD로 진전되는 사람이 있는가 하면, 그렇지 않고 잘 이겨내는 사람도 있다. PTSD는 외상적 사건이라는 스트레스 요인이 필요하지만 그것이 충분조건은 아니다. 오히려 외상적 사건 그 자체의 강도보다 그에 대한 개인의 주관적 반응이 보다 큰 비중을 차지한다. 따라서 PTSD의 원인을 알기 위해서는 외상적 사건에 대한 환자의 주관적 의미를 파악하고 개인차 변인을 밝히는 것이 중요하다.

 

《  PTSD의 위험 요인  》

구분	위험요인
외상 전 위험요인	￭ 기질적 요인       - 자극과민성이 높은 성격특질, 정신장애에 대한 가족력, 이전의 정신장애 병력(예: 공황장애, 우울장애, 강박장애), 질환에 대한 유전적 취약성(특정 유전자형)    ￭ 환경적 요인       - 낮은 사회경제적 수준, 낮은 지능, 낮은 교육, 이전의 외상적 사건에의 노출, 경제적 궁핍, 가족의 역기능, 부모의 별거 또는 사망, 자기 비난적 대처전략, 어렸을 때 경험한 심리적 상처의 존재 등    ￭ 인구통계적 요인(예: 여성, 연령)
외상 중 위험요인	￭ 외상 경험 자체의 특성    (예: 외상 사건의 강도와 심각성, 반복성, 의도성, 고의성)
외상 후 위험요인	￭ 외상 경험자의 심리적 적응을 저해함으로써  PTSD를 가중시키는 요인       - 사회적 지지 여부, 부적절한 가족관계, 추가적인 생활 스트레스, 주위사람의 정서적 지원 결여와 부정적 평가, 부적절한 대처방식, 외상적 사건의 심각성에 대한 과장된 인식, 과도한 음주 등

 

-  PTSD의 신경생물학적 요인은  PTSD 환자군이 정상인들에 비해 뇌 해마의 부피가 더 작다고 한다. 즉, 해마의 부피가 작은 것이  PTSD와 관련되어 있다는 것이다. 해마(hippocampus)는 사람의 기억(정서 기억 포함)과 관련된 역할을 담당하는 뇌의 한 부위이다. 스트레스 호르몬인 코르티솔(cortisol) 수용기의 민감성 증가 역시  PTSD와 관련되어 있다. 즉, 처음 스트레스에 노출되는 동안에는 코르티솔의 수준이 높아지고, 코르티솔 수준이 높아진 상태가 지속되면 코르티솔 수용기의 민감도가 변화하여 민감도 상태가 더욱 높아지는 현상이 초래된다. 따라서  PTSD 환자군은 코르티솔 수용기의 민감도가 매우 높다고 한다. 학습이론은  PTSD를 이요인 모델(two factor theory)로 설명하고 있다. 이 모델에 따르면,  PTSD의 첫 두려움은 고전적 조건형성으로부터 생기는 것이라고 한다. 예컨대, 한 여자가 강간당했던 곳(무조건 자극)의 근처(조건 자극)를 걷는 것도 무서워할 수 있다는 것이다. 이렇게 고전적 조건형성을 통해 나타난 공포는 아주 강력해서 이 여성은 사고 근처는 멀리 피하게 된다. 이러한 회피행동(조건반응)은 조작적 조건형성이 된 것이다. 즉, 회피행동을 통해 조건 자극의 면전에 있지 않게 되고, 이로 인해 공포가 줄게 되어 회피행동이 더욱 강화된다. 정신분석이론은 어렸을 때의 심리적 충격과 관련하여 해결되지 않은 심리적 갈등이 현재의 사건과 맞물려서 다시 일깨워지는 것으로 보고 있다. 인지적 요인은  PTSD를 유발한 외상을 처리하는 과정에서 기억과정과 관련하여 적절한 인지기능을 사용하지 못한 데에 있다고 한다.

 

-  PTSD는 일단 발병하고 나면, 만성화될 위험성이 높다. 특히, 직장을 오랫동안 쉴 수 있고 장애 보상을 받는 것과 같은 이차적 이득이 개입되는 경우 만성화될 가능성은 높다. 흔히  PTSD와 이차적 이득 간에는 상호작용의 효과가 있다. 예컨대, 작업 장소는 공포를 유발하고, 그러한 증상을 일으키는 작업장에 노출되는 것을 계속해서 회피해도 보상이 주어지면 그 증상이 강화된다.  PTSD는 치료하지 않았을 경우 환자들 중 30% 정도는 자연적으로 회복되고, 40%는 가벼운 증상을 지속적으로 경험하며, 20%는 중등도 이상의 증상을 지속적으로 경험하고, 나머지 10%는 증상의 호전이 없이 오히려 더 악화되는 것으로 알려져 있다. 

 

-  PTSD의 치료는 우선 정저적 지지와 그 사건에 대해 함께 이야기를 나눌 수 있는 용기를 북돋아 주는 것이 필요하다.  PTSD 상황을 잘 이겨낼 수 있을 것이라는 기대감을 심어주고, 장애의 증상과 치료에 대한 교육이 필요하다. 치료는 약물치료와 심리치료가 적용된다. 약물치료는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 계열의 항우울제가 주로 사용된다. 심리치료는 지속적인 심리교육, 인지탐색, 공포와 불안감을 낮추는 시뮬레니션 행동노출치료, 이완호흡훈련 등이 포함되어 있다. 특히, 곧 회복되리라는 기대를 자극하고 미래에 대한 계획을 세우고 실천하도록 하는 것이 매우 중요하다. 이외에도 안구운동치료라는 것이 있다. 이는 치료자의 손짓이나 기계를 보면서 눈동자를 이리저리 굴리는 것이다. 끔찍한 경험은 뇌의 정보처리 기능을 마비시키는데, 안구운동 신호는 뇌 기억을 재처리해주어 부정적인 생각과 감정을 줄여주는 효과가 있다. 

 

 

 

 

◆ "사례중심의 이상심리학"에서 인용함.