공황장애(panic disorder)

 

(공황발작) 당신은 갑자기 곧 죽을지도 모른다는 숨 막히는 경험을 한 적이 있는가?

(공황장애) 당신은 공황발작을 반복적으로 경험한 적이 있는가?

 

- 공황발작(panic attack)은 전혀 예상하지 못한 상황에서 갑작스럽고도 아무런 이유 없이 극심한 불편감과 공포가 밀려오는 것으로,  '곧 죽지 않을까' 하는 강렬한 불안이 급격하게 엄습하는 경우를 말한다. 공황장애의 진단기준 1의 13가지 중 4개 이상의 증상이 나타나는 경우 공황발작으로 진단된다. 공황발작의 증상은 갑작스럽게 나타나면서 불안이 급습하고(보통 10초 이내), 10분 이내에 그 증상이 최고조에 도달하여, 곧 죽을 것 같은 위급감과 공포를 일으키고, 그러한 상황에서 도피하고 싶은 마음이 급습한다. 그러나 대부분 이러한 공포는 5~20분간 지속(1시간 이상 지속되는 일은 드묾)되다가 빠르게 또는 서서히 사라지게 된다. 증상들이 사라져도 위급함과 공포에 휩싸여서 응급실을 찾게 되고, 진찰을 받으면서도 상황 설명을 잘하지 못하는 등 몹시 당황하는 행동을 나타낸다. 그리소 심한 피로에 지친 상태에서 몇 시간 동안 꼼짝하지 못하고 심한 불안에 휩싸이면서 크게 실망하는 일이 많다. 

 

- 공황발작은 규칙적으로 일정한 빈도를 가지고 나타나는 경향이 있는데, 발작빈도는 사람마다 서로 다르게 나타난다. 공황발작이 매일 계속되는 사람은 드물고, 밤에 잠을 자다가 발작 때문에 잠에서 깨어나는 사람도 있다. 공황발작을 지닌 환자는 발작을 경험하고, 다음 발작이 일어날 때까지 심한 불안을 느끼는 예기불안(anticipatory anxiety)에 사로잡히게 되고, 그것 때문에 만성 불안에 휘말려 안절부절못하게 된다. 공황발작이 오면 환자는 실망에 빠져 알코올에 의존하게 되고 자신의 질병에 대해서 매우 불안하게 여기는데, 이로 인해 범불안장애로 오진되는 경우도 많다. 공황발작의 1년 유병률은 미국의 경우 일반 인구에서 11.2%이고, 유럽 국가는 2.7~3.3% 정도이다. 보통 청소년기에는 공황발작을 경험한다고 해서 그것이 반드시 공황장애로까지 발전되는 것은 아니다. 그러나 사춘기 여성의 공황발작 빈도는 다른 연령층에서 나타나는 빈도보다 높다. 흔히 첫 공황발작을 일으키는 원인은 다양해서 어느 요인에 의해 공황발작이 왔는지 알 수 없는 경우가 대부분이다. 

 

- 공황장애(panic  disorder)는 공황발작을 반복적으로 경험하는 경우를 말한다. 즉, 공황장애는 공황발작을 경험한 이후 다음 2가지 중 1개 이상의 증상이 1개월 이상 지속적으로 나타나야 한다. (1) 공황발작이나 그 후유증에 대해서 지속적으로 염려하거나 걱정한다(예: 자기 통제의 상실, 심장발작, 미치지나 않을까), (2) 공황발작과 관련하여 심각한 부적응적인 행동의 변화(예: 공황발작을 피하기 위해 운동을 하지 않거나 낯선 상황을 피하는 행동)가 나타난다. 아울러, 이로 인해 생활 전반에 걸쳐 심각한 고통을 겪거나 부적응적 증상들이 초래되는 경우 공황장애로 진단된다. 

공황장애는  '신경성 심장증상 및 호흡곤란'으로도 알려져 있다. 왜냐하면 공황장애는 공황발작 때 교감신경계가 극도로 흥분되어 가슴이 답답하고 숨이 막히는 것 같아 숨을 몰아쉬게 되고, 어지럽고 몸이 떨리는 증상 등이 나타나기 때문이다. 

 

- 공황장애를 지닌 사람들은 호랑이가 실제로 없을 뿐이지, 호랑이와 함께 우리 안에 있는 것과 같다. 이들은 갑작스럽고도 아무 이유 없이 산소 부족, 두근거림, 어지러움, 손 떨림, 식은땀, 손가락이나 발가락이 따끔거리는 느낌, 손과 발을 꽉 죄는 느낌, 질식감, 구토감이나 복부통증 등과 함께 극심한 공포를 경험한다. 그리고 이런 증상은 더 무서운 무언가, 예컨대 졸도, 심장마비, 통제불능, 미쳐버림, 심지어 죽음이 곧 닥친다는 전조로 여긴다. 때로는 세상이 비현실적으로 느껴지고 내가 아닌 것 같은 기묘한 느낌을 갖게 된다.

공황장애의 경과는 보통 7단계, 즉 증상발현 단계 ⇨ 공황단계 ⇨ 건강염려 단계 ⇨ 제한적 공포증 단계 ⇨ 사회불안장애 단계 ⇨ 광장공포증 단계 ⇨ 우울증 단계의 순서를 거치게 된다.

 

증상발현 단계는 처음 공황발작을 경험하는 것인데, 증상은 1~2개만 나타나는 경우가 많다. 별다른 이유 없이 심장이 뛴다는지, 온몸에 힘이 빠지고 쓰러질 것 같은 느낌, 질식할 것 같은 느낌의 증상들이 스쳐 지나간다. 이 시기에는 너무 피곤해서, 또는 너무 신경을 많이 써서 그러려니 하고 넘어가는 수가 많다. 

공황단계는 몇 가지 가벼운 증상이 간헐적으로 나타났다가 어느 날 갑자기 심한 공황발작이 일어나는 경우이다. 물론 처음부터 심한 공황발작으로 시작되는 경우도 있다. 이 상황에서는 거의 모든 사람들이 공포에 질려 응급조치를 받으려고 한다. 일단 공황발작이 시작되면 몇 분 동안 지속되다가 점차 수그러들지만, 이 짧은 시간이 당사자에게는 영원처럼 매우 길게 느껴진다. 

건강염려 단계는 병원에 가서 의학검사를 받게 되지만 아무런 이상도 발견되지 않고 '신경성'이라는 말을 듣게 되고, 환자는 일반 검사로는 찾아낼 수 없는 병일지도 모른다는 생각에 이 병원, 저 병원을 찾아다니면서 의사를 찾게 된다. 일상적인 일들을 뒷전으로 밀려나고 자신의 신체변화와 병에 대한 생각에 골몰하게 된다. 

제한적 공포증 단계는 공황발작이 일어날 가능성이 큰 장소나 상황을 회피하는 단계이다. 공황발작을 경험했던 장소(예: 터널, 버스, 지하철 등)를 두려워하게 되고, 공황발작이 일어날 경우 쉽사리 빠져나오기 어려운 장소(예: 엘리베이터, 밀폐된 장소 등)나 여러 사람 앞에서 망신을 당할 위험이 있는 장소(예: 사람이 붐비는 백화점, 장거리 고석버스, 비행기 여행 등)를 회피하게 된다. 또 공황발작과 비슷한 증상을 일으키는 상황(예: 공기가 탁해서 숨이 막히는 느낌이 드는 곳, 너무 더워서 땀이 나는 곳, 어지럼증을 일으키는 놀이기구 등)도 회피하게 된다.

사회불안장애 단계는 공황발작이 여러 장소, 여러 상황에서 반복적으로 일어나게 되면 환자는 점점 더 설 곳이 없어지게 되고, 일상적인 사회활동들을 모두 포기하게 된다. 여러 사람과 어울려 회식을 하거나, 사람들 앞에서 이야기를 하거나, 멀리 출장을 가거나, 다른 사람들 앞에서 브리핑을 하거나, 고층빌딩에서 모임에 참석하는 것을 모두 회피하게 된다.

광장공포증 단계는 사람이 살아가면서 겪을 수밖에 없는 거의 모든 일상생활과 거의 모든 장소 및 상황에 대해 광범위한 공포증이 나타나는 단계이다. 이 단계가 되면 혼자서는 집 밖 출입을 못하게 되고, 집에서도 혼자 있기가 어렵게 된다. 항상 누군가가 옆에 있어야 마음이 좀 놓이게 된다.

공황장애의 마지막 단계는 우울증 단계이다. 이 단계에서 환자에게는 아무런 희망도 없고, 아무도 자신을 이해해주지 않고, 스스로도 자신을 이해할 수 없게 된다. 자신은 쓸모도 없고, 남에게 부담만 주고, 의지도 약하고, 정신적, 성격적 결함이 있는 사람으로 생각하게 된다. 밖으로 나가 정상적인 생활을 할 수 없다는 자신의 상태를 비관하고, 실망과 절망에 사로잡혀 있다가 술이나 신경안정제에 의존하기도 하고, 자살에 대한 생각이 점차 강하게 들기 시작하고, 또 실제 자살을 시도하는 확률도 매우 높다.  공황장애 환자 10명 중 5~6명 정도가 우울증을 가지고 있다. 공황발작이 심한 환자의 91%, 광장공포증 환자의 41%가 모두 우울증으로 진단된다. 공황장애와 우울증을 함께 지니고 있는 환자들 중 약 33%만이 공황장애 발병 전에 우울증이 선행되고, 나머지 66%는 우울증이 공황장애와 동시에 생기거나 또는 공황장애 후에 생가는 것으로 알려져 있다. 

 

- 공황장애의 유병률은 미국과 유럽에서 청소년과 성인은 1년 유병률이 2~3%이다. 즉, 1년 동안 100명 중 2~3명꼴로 발생한다. 14세 이하는 0.4%, 64세 이상은 0.7% 정도이다. 광장공포증이 없는 공황장애는 여성이 남성보다 2배 더 많고, 광장공포증이 있는 공황장애는 여성이 남성보다 3배 더 많다. 발병은 모든 연령층에서 나타날 수 있으나, 대개 청소년기 후기부터 30대 중반 사이에 가장 많이 발생한다. 청소년기 후기에 제일 많고, 그다음 30대 중반에서 높게 나타난다. 평균 발병 연령은 25~29세 사이이다. 그래서 공황장애는 청소년기와 성인기의 질병으로 기술되고 있고, 공황장애의 특징은 청소년 집단에서 발견된 증상들을 중심으로 기술되고 있다. 기혼자의 경우 공황장애로 인해 가정불화가 생기게 된다. 약물중독, 알코올 중독에 빠지는 경우도 많다. 

 

- 경과는 증상이 좋아졌다 나빠졌다 굴곡현상을 보이면서 만성적인 경과를 밟는다. 처음 공황발작을 경험한 후 몇 년 동안 괜찮다가 별안간 다시 발작이 나타나는 경우도 있다. 공황발작을 심하게 겪은 사람은 발작이 없는 중간 시기에도 발적이 또 오지 않을까 하는 예기불안을 가지고 있다. 공황장애 환자들 중 30~40%는 회복되지만, 10~20%는 증상의 만성화 때문에 심한 고통을 지닌 채 살아가게 된다. 그 결과 우울증이 생기고, 사회불안장애가 초래된다. 공황장애 환자들의 33~50%는 광장공포증을 동반하게 된다. 

 

《 공황장애의 진단 기준 》

1. 예상하지 못한 반복적인 공황발작들. 공황발작은 몇 분 안에 최고조에 달하는 강한 공포와 강한 불편감이 갑작스럽게 밀려드는 것으로, 그 시간 동안 다음 13개 중 4개 이상의 증상이 나타나야 한다.    1) 심계항진, 가슴이 두근거림, 또는 심장박동수가 급격히 빨라짐    2) 진땀을 흘림    3) 몸의 떨림이나 전율    4) 숨이 가빠지거나 숨이 막히는 느낌    5) 질식감    6)가슴 통증이나 답답함    7) 구토감이나 복부 불쾌감    8) 현기증, 비틀거리는 느낌, 머리가 띵함, 또는 기절할 것 같은 느낌    9) 한기를 느끼거나 열기를 느낌    10) 감각이상(마비감이나 찌릿찌릿한 느낌)    11) 비현실감(비현실적인 느낌)이나 이인증(자기 자신과 분리된 듯한 느낌)    12) 자기통제를 상실하거나 미칠 것 같은 두려움    13) 죽을 것 같은 두려움         * 문화적 특유의 증상들(예: 이명, 목 아픔, 두통, 통제할 수 없는 비명 지르기나 울기)이 나타날 수 있는데, 이러한 증상들은 4개의 증상들에 포함되지 않는다.     * 공황발작은 진단 기준 1의 13개 증상들 중 4개 이상이 나타나는 경우를 말한다.  2.   발작 이후에 다음 2가지 중 1개 이상의 증상이 1개월 이상 나타난다.    1) 추가적인 발작이나 그 결과에 대한 지속적인 염려나 걱정(예: 통제력을 잃거나, 심장마비를 겪거나, 또는 미치지 않을까 하는 염려나 걱정)    2) 발작과 관련된 심각한 부적응적 행동변화들(예: 운동을 피하거나 낯선 상황을 회피하는 것과 같이 발작을 피하기 위해 의도된 행동) 3. 이러한 장해가 물질(예: 남용 약물, 투약 약물)이나 다른 의학적 질환(예: 갑상선기능 항진증, 심폐장애)의 생리적 효과들로 인한 것이 아니어야 한다. 4. 이러한 장해가 다른 정신장애로 더 잘 설명되지 않아야 한다. 예컨대, 사회불안장애(두려운 사회적 상황에 노출되었을 때의 반응), 특정 공포증((특정한 공포 대상이나 상황에 노출되었을 때의 반응), 강박장애(강박에 대한 반응), 외상후 스트레스 장애(외상적 사건의 회상에 대한 반응), 분리불안장애(애착 대상과의 이별에 대한 반응)로 공황발작이 일어나지 않아야 한다.

 

- 공황장애는 매우 극심한 불안증상과 다양한 신체적 증상을 수반하는 불안장애로서 다양한 원인에 의해 유발된다. 우리나라에서도 갑자기 철로에 뛰어드는 자살자들로 인해 극도의 불안감을 느낀 지하철 기관사들이 정상적인 직장생활을 못하고 정신적 질환을 앓고 있다는 보도가 있은 다음 공황장애에 대한 관심이 높아지고 있다. 공황장애의 원인은 대부분 예측하기가 어렵고 급작스럽게 나타나는 특징이 있다. 철도 기관사가 긴 터널 안을 통과할 때 발작이 일어나기도 하고, 강의실에서 맨 뒤에 앉아 학생들의 뒤통수를 한꺼번에 쳐다보았을 때 별안간 발작이 유발되는 경우도 있다. 여성의 경우 생리가 시작되기 직전에 공황발작이 일어나는 경우도 많이 있다. 이는 호르몬의 변화로 인해 보통 때에는 느끼지 못했던 여러 가지 신체적 감각을 예민하게 느낄 수가 있고, 그것을 공황발작의 증상으로 오인하면서 공황발작이 아닌 불안발작을 경험할 수 있다. 실제 생리 중에는 신경이 날카로워져서 작은 신체적 변화에도 민감해지므로 불안발작이 일어날 확률이 높아지게 된다. 임신 중에 공황발작을 더 자주 경험하는 사람도 있고, 반대로 공황발작의 빈도가 줄어드는 사람도 있다. 피곤하거나, 흥분하거나, 화가 났거나, 시험 준비를 하거나, 또는 정서적인 충격을  받게 되면 공황발작이 나타난다고 하는데 그 인과관계는 분명하지 않다. 

 

- 공황장애의 신경생물학적 요인은 뇌의 청반핵과 관련이 있다. 청반핵은 뇌 속의 신경전달물질인 노르에피네프린의 주요 공급처이고, 노르에피네프린은 교감신경계통의 활동을 촉발하는데 주요한 역할을 한다. 그런데 이 청반핵이 어떤 이유인지는 몰라도 지나치게 예민해져서 별 위험한 상황이 아닌데도 작동되는 경우 공황발작이 유발된다. 따라서 치료는 예민해진 청반핵의 기능을 정상으로 되돌리는 것이고, 이를 위해 약물치료가 흔히 사용되고 있다. 공황장애 환자들은 호흡기능과 관련된 자율신경계의 생물학적 결함으로 인해 혈액 속의 이산화탄소 수준이 낮고, 그 결과 깊은 호흡을 빨리 하는 경향이 있는데, 이러한 과잉호흡이 공황발작에 영향을 준다는 보고도 있다. 이를 과잉호흡이론(hyperventilation theory)이라고 한다. 

 

- 심장에 이상이 있는 경우에도 공황장애와 유사한 증상을 불러일으킨다. 특히, 심장의 좌심방과 좌심실 사이에 위치한 승모판이 탈출되면 심장 내로 소량의 혈액이 새어 들어가는 승모판 폐쇄부전증이 초래되고, 공황장애와 유사한 증상, 즉 피로, 두통, 왼쪽 가슴에 예리한 통증, 가슴 두근거림, 현기증 등의 증상이 유발된다. 이를 승모판 탈출증 또는 승모판 탈출증후군(mitral valve prolapse syndrome ; MVP)이라고 한다. 실제 공황장애가 있는 환자들에게서 승모판 탈출증이 많이 발견되기 때문에 공황장애가 승모판 탈출증과 밀접한 관계가 있는 것으로도 알려져 있다. 승모판 탈출증은 일반인구의 2~3% 정도로 추산된다. 

 

- 공황장애의 기질적 요인은 높은 신경증적 경향성(높은 부적 정동성)과 불안민감성(불안증상이 해로울 것이라고 믿는 선천적 소인)이 중요한 위험요인으로 작용한다. 고전적 조건형성을 통해 공황장애가 유발되기도 한다. 예컨대, 어떤 사람이 불안과 관련된 신체증상을 겪은 후 뒤이어 공황발작을 겪게 되면, 이 공황발작이 신체변화에 대한 조건반응이 되어, 불안을 느낄 때마다 공황발작 증상이 나타나게 된다. 공황발작은 신체변화에 대한 잘못된 해석 때문이라는 주장도 있다. 즉, 어떤 외적(예: 어떤 특정한 상황이나 장소) 또는 내적(예: 불쾌한 기분이나 생각 등)인 촉발자극이 오면 그것을 위협으로 지각하고 불안이 나타나서 신체증상(예: 심장박동 증가)이 유발되는데, 이러한 신체증상은 매우 위험하다는 믿음이 공황발작을 유발한다는 것이다. 예컨대, 공황발작을 경험한 사람은 신체변화를 크게 무서워하고 파국적으로 잘못 해석하는 경향이 있다. 운동을 하다가도 심장박동이 빨라지고 흉통을 느끼면 심장발작이 임박했다는 징후로 해석하고, 이런 생각이 불안을 고조시키고, 이는 신체감각을 더 키워서 결국 악순환이 발생하게 된다. 심지어 성관계 시 가슴이 뛰고 숨이 가빠지며 땀이 나는 등의 자연스러운 현상도 공황증상이 오는 것으로 잘못 해석해서 성관계를 회피하는 사람도 있다.

 

- 부정적 정서를 유발하는 심한 스트레스도 공황장애의 큰 원인으로 작용한다. 환자의 약 80%는 공황장애 이전에 심한 스트레스를 겪었던 것으로 나타나고 있다. 아동기의 성적 및 신체적 학대도 위험요인으로 꼽힌다. 아동기의 분리불안도 관련이 있다. 예컨대, 엄마를 잃어버린 아동이 극도의 공포에 질리는 것처럼, 공공장소에 혼자 있는 것은 버림받은 아동기의 분리불안이 재현된 것이라고 한다. 특히 17세 이전에 부모를 상실했거나 이별한 경험이 있는 경우 공황장애가 생길 가능성이 높다. 환경적 요인도 공황장애에 영향을 미친다. 예컨대, 공기소통이 잘 안 되는 장소, 차를 타거나 승강기를 올라갈 때처럼 어지럼이 잘 일어나는 환경, 백화점처럼 밝고 넓은 공간, 매우 덥거나 추운 날씨, 방향성이 있는 강한 냄새를 맡을 때, 집에서 멀리 떠나 있을 때, 장례식이나 중환자실처럼 죽음에 대한 공포를 자극할 수 있는 환경은 공황장애를 더 잘 일으킨다. 이외에 지나친 흡연이나 커피음용도 공황장애에 영향을 미친다. 

 

- 공황장애의 치료는 주로 약물치료와 심리치료가 적용되고 있다. 약물치료는 삼환계 항우울제, 벤조디아제핀 계열의 약물, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제, 모노아민 옥시다제 억제제 등이 주로 사용된다. 보통 약물치료는 2~4주 만에 효과가 나타나고, 회복 후에도 8~12개월간 유지치료가 필요하다. 이후 회복 경과를 봐가면서 서서히 약물을 경감하게 된다.

심리치료는 인지행동치료가 효과적이다. 인지행동치료는 불안을 조절하는 호흡조절훈련, 긴장이완훈련, 신체감각에 대한 해석의 인지적 수정, 광장공포증과 관련된 점진적 노출법이나 강력노출법 등이 적용된다. 많은 경우 약물치료와 함께 인지행동치료를 병행하면 치료효과가 매우 좋게 나타난다. 공황장애는 치료를 받지 않을 경우 증상발현부터 자살에 이르기까지 심각한 것이지만, 적절한 치료를 받게 되면 대부분 완치가 가능하다. 

 

 

 

◆ "사례중심의 이상심리학"에서 인용함.