급식 및 섭식장애(Feeding and Disorders)-신경성 식욕부진증

1.  핵심 질문

다른 사람들은 당신이 너무 말랐다고 생각하는데도, 스스로는 뚱뚱하다고 느끼는가?

2.  신경성 식욕부진증이란

- 신경성 식욕부진증(anorexia  nervosa)은 체중증가와 비만에 대한 극심한 두려움 때문에 음식섭취를 현저하게 감소시키거나 거부함으로써 체중이 비정상적으로 저하되어 있는 경우를 말한다. 즉 (1) 음식섭취를 제한함으로써 심각한 저체중 상태가 초래되고, (2) 심각한 저체중임에도 불구하고 체중증가와 비만에 대한 극심한 두려움을 지니거나 또는 체중증가를 방해하는 지속적인 행동을 나타내며, (3) 체중과 체형(몸매)을 왜곡하여 인식하고, 체중과 체형이 자기 평가에 지나친 영향을 미치거나, 또는 현재의 체중미달에 대한 심각함을 지속적으로 부정하고, (4) 이로 인해 심각한 부적응적 증상들이 초래되는 경우 신경성 식욕부진증으로 진단된다. 신경성 식욕부진증은 신경성 식욕상실증 또는 음식을 거부한다는 의미에서 거식증이라고도 한다. 

 

- 신경성 식욕부진증이 있는 사람은 음식을 절제하다가도 종종 폭식을 하는 경우가 있는데, 이때 먹은 음식을 배출하기 위해 토하거나 약물을 복용하기도 한다. 신경성 식욕부진증은 이러한 경력이 있는 폭식-하제 사용형과 그러한 경력이 없는 제한형으로 구분한다. 즉 폭식-하제 사용형(binge  eating - purging  type)은 폭식이나 음식을 섭취한 후에 배출 행동(구토 또는 하제, 이뇨제, 관장제 등의 약물사용)을 지난 3개월 동안 반복적으로 나타나는 경우를 의미한다.

제한형(restricting  type)은 폭식이나 음식을 섭취한 후에 배출 행동을 하지 않는 경우를 말하는데, 이는 체중감소가 주로 다이어트, 단식, 또는 과도한 운동을 통해 이루어지고 있음을 의미한다. 신경성 식욕부진증의 심각도는 경도, 중등도, 중증도, 최중증도로 구분된다. 

 

- 체중감소는 나이와 키에 의해 기대되는 최저의 정상 체중보다 최소한 15% 이상 덜 나가는 경우를 말한다.  즉, 나이와 키에 의해 기대되는 체중의 85%보다 적게 나가는 것이다. 보통 표준체중지수는 85% 미만일 때 마른 형, 125% 이상일 때 비만형으로 구분한다. 표준체중지수는 남성과 여성에 따라 다른데 35세 이하의 남성은 (키-100) ×0.9, 여성은 (키-100) ×0.85를 하면 된다. 나이가 35세 이상이면 성별에 관계없이 (키-100) ×0.95를 해주면 된다. 그리고 자신의 체중/표준체중 ×100을 하면, %로 표현되는 표준체중지수를 알 수 있다. 

 

▣  표준체중지수의 평가표

평   가
유형	마른형	조금 마른형	표준형	조금 비만형	비만형
표준체중지수	85% 미만	85~95%	95~115%	115~125%	125% 이상

 

- DSM-5에서는 체중평가의 지표로 체중중량지수 또는 체질량지수(BMI : Body  Mass  Index)를 사용하고 있다. 이는 몸무게(kg)를 키(m)의 제곱으로 나누어 계산하는데, 이 지수가 20~25이면 정상체중으로 간주되고, 17 이하이면 심각한 저체중으로 평가된다. 예컨대, 키가 165(cm)이고 체중이 45(kg)이라면, 1.65 ×1.65=2.7225이고, 체중 45를 2.7225로 나누면 16.53이 나오기 때문에 중등도의 저체중이 되고 신경성 식욕부진증으로 고려될 수 있다. 저체중의 심각도는 4가지 수준으로 구분한다. 그러나 이러한 기준은 신경성 식욕부진증의 진단기준을 위한 하나의 지침이지, 반드시 모든 사람에게 똑같이 적용되는 것은 아니므로 임상적 판단기준이 함께 고려되어야 한다.

 

▣  체중중량지수(BMI)의 평가표에 의한 체중미달의 심각도

평       가
경도	중등도	중증도	최중증도
17 이하	16 ~ 16.99	15 ~ 15.99	15 이하

 

- 신경성 식욕부진증의 핵심증상은 신체상, 즉 몸매에 대한 과도한 집착과 뚱뚱해지는 것에 대한 공포심이다. 신경성 식욕부진증이 있는 사람들은 자신의 신체지각에 심각한 문제가 있고, 체중증가에 대한 공포와 몸매에 대한 집착이 강하고, 정상적인 체중 유지를 거부하고, 체중감소를 위한 과도한 행동들을 나타내며, 그 결과 체중이 크게 감소되고 신체적으로 정신적으로 건강이 손상을 받게 된다. 정신적인 건강 손상은 다양하다. 먹지 않아 기력이 없어 쉽게 짜증을 내고, 식사 문제로 사람들을 회피하기 때문에 대인관계가 위축되어 있고, 성욕을 흔히 상실하는 경우가 많다. 충동적으로 행동하고 기분은 우울하며 마음이 늘 불안하다. 부모와의 갈등도 자주 있다. 식사를 피하기 위해 가족이나 친한 사람들을 속이기도 한다. 음식을 몰래 버리는 행동을 하기도 한다. 때로는 공부나 일, 운동에 거의 강박적으로 집중하여 살을 빼기도 한다. 먹는 음식의 양과 칼로리에 대해 매우 예민하게 반응한다. 그리고 이렇게 음식을 절제하다가 가끔씩 폭식을 하는 경향이 있는데, 이때 먹은 음식을 배출하기 위해 스스로 토해내거나 설사제, 이뇨제, 관장제 등의 약물을 복용하기도 한다. 

 

- 신체적 건강 손상은 더욱 심각하다. 이들은 치료의 필요성을 느끼지 못하고, 체중감소를 호소하는 일이 거의 없다. 여전히 신체의 특정부위가 너무 비만하다고 생각한다. 체중저하 때문에 건강에 심각한 문제가 발생해도 이를 인정하지 않고 음식 섭취를 지속적으로 거부한다. 갈비뼈가 튀어나오고 얼굴이 마르고 사지가 빗자루처럼 엉성해도 말랐다고 생각하지 않는다. 도리어 자신의 몸매가 아름답고 적당한 수준의 체중이라고 생각한다. 대부분의 신체증상들은 모두 기아 때문에 오는 것이다. 무월경증(예: 최소한 3회 연속 월경주기가 없는 경우, 또는 월경주기가 에스트로겐과 같은 호르몬 투여 후에만 나타나는 경우), 변비, 복통, 추위에 대한 내성 저하, 감기의 저항력 손실, 기면발작, 무기력감, 심각한 저혈압, 서맥, 저체온, 말초신경의 부종, 피부의 황색화, 타액선의 비대, 마른 입술, 피부건조 등이 발생한다. 몸통에 가느다란 솜털 같은 체모가 나타나기도 한다. 드문 경우이긴 하나 점상출혈(피부나 점막에 1~2mm 정도의 점 모양으로 관찰되는 출혈 반점)이 발전되기도 하고 때로는 적혈구의 빈혈, 신장 기능의 손상, 골다공증을 초래하기도 한다. 

 

- 신경성 식욕부진증은 중세시대에도 언급된 적이 있었다. 당시에는 스스로 굶는 사람들의 증상이 종교적인 용어로 설명되었고 심리적 역기능의 징조로는 생각되지 않았다. 특히, 금식은 대부분의 주요 종교에서 따르는 관습이었고, 스스로 굶는 것은 이러한 관습의 극단적인 형태로 간주되었다. 영적인 훈육과 성취를 위해 신체의 욕구를 이기심 없이 거부하는 것으로 생각되었다. 마침내 신경성 식욕부진증이 의학적 관심의 대상이 되기 시작한 것은 19세기 후반부터이다.

프랑스의 정신과 의사였던 래시그(Ernest - Charles  Lasegue, 1816~1883)는 1873년에, 영국의 의사였던 걸(Sir  William  W. Gull, 1816~1890)은 1874년에  '일부러 굶는 젊은 여성'의 공통적인 특징을 각각 묘사한 바 있다. 두 사람은 그 여성의 공통적인 상태를 묘사하기 위해 라틴어에서  '식욕의 상실' 또는 '식욕의 감소'를 의미하는 말인 Anorexia를 사용하였다. 이를 계기로 스스로 굶는 행동이 하나의 정신장애로 인식되기 시작했다. 1960년대 이후부터는 본격적으로 임상적인 관심을 받기 시작했고, DSM-Ⅱ에 신경성 식욕부진증이 제시되면서 DSM-5까지 이르게 되었다.

 

- 신경성 식욕부진증의 유병률은 최근 수십 년간 증가추세에 있다. 젊은 여성에서 1년 유병률은 0.4%이다. 여성이 남성에 비해 훨씬 더 많다. 환자들 중 90% 이상이 여자 청소년이거나 젊은 여성이다. 임상장면에서 여성과 남성의 비율은 10:1 정도이다. 발병은 대부분 청소년기에 시작되고, 평균 발병 연령은 약 17세이다. 15~19세의 여자 청소년들이 전체 환자의 40% 정도를 차지한다. 특히, 미국 10대 소녀들에게는 흔한 만성 질환으로 알려져 있다. 우리나라의 많은 청소년 여학생들도 신경성 식욕부진증의 진단기준에는 미치지 못하지만, 날씬한 몸매에 대한 집착과 열망으로 과도한 다이어트를 하는 등 큰 스트레스를 받고 있는 것으로 나타나고 있다. 

 

- 신경성 식욕부진증의 경과는 자연 회복에서부터 심각한 합병증에 의한 사망에 이르기까지 다양하다. 미국에서 시행된 10년 추적연구를 보면 전체 환자들 중 25%는 완전한 정상으로 회복되고, 50%는 상당한 호전을 보여 일상생활에 큰 무리가 없고, 나머지 25%는 여전히 만성적인 저체중과 실생활에 적응하지 못하고 이 중 7%는 사망하는 것으로 알려져 있다. 이 장애의 단기적인 치료 성과는 나쁘지 않으나 체중을 회복한 후에도 몸매와 음식에 대한 부적절한 인식이 지속되는 경우가 흔하고, 이로 인해 대인관계 장애와 우울증을 보이는 경우가 적지 않다. 자살시도와 자살률도 높게 나타난다. 매년 100000만 명당 12명이 자살하는 것으로 알려져 있다. 진단기준은 다음과 같다. 

 

▣  신경성 식욕부진증의 진단기준

 

1. 필요한 것에 비해 에너지 섭취(음식섭취)를 제한함으로써 나이, 성별, 발달 수준, 신체 건강에 비추어 심각한 저체중 상태가 초래된다. 심각한 저체중이란 최소한의 정상 수준에 미달하거나 기대수치 이하의 체중미달을 의미한다.

2. 심각한 저체중임에도 불구하고 체중증가나 비만에 대한 강한 공포를 가지고 있거나 또는 체중증가를 방해하는 지속적인 행동을 나타낸다.

3. 체중과 체형을 왜곡하여 인식하고, 체중과 체형이 자기 평가에 지나친 영향을 미치거나 또는 현재의 체중미달에 대한 심각성을 지속적으로 인식하지 못한다.

   세분할 것

• 제한형 : 지난 3개월 동안 폭식이나 먹은 음식을 배출하는 행동을 반복적으로 하지 않은 경우(예: 스스로 유도하는 구토나 하제, 이뇨제, 관장제의 오용이 없다). 이 유형은 체중감소가 주로 다이어트, 단식, 또는 과도한 운동으로 이루어지고 있음을 의미한다.

• 폭식/하제 사용형 : 지난 3개월 동안 폭식이나 먹은 음식을 배출하는 행동을 반복적으로 한 경우(예: 스스로 유도하는 구토, 또는 하제, 이뇨제, 관장제의 오용)

   현재의 심각도 구분

• 경도 (mild) : BMI  ≥  17 

• 중등도 (moderate) : BMI  16 - 16.99

• 중증도 (severe) : BMI  15 - 15.99

• 최중증도 ( extreme) : BMI  < 15

3.  신경성 식욕부진증의 원인과 치료

- 신경성 식욕부진증의 원인은 생물학적, 심리적, 사회문화적 요인으로 살펴볼 수 있다. 유전적 요인에서 볼 때 신경성 식욕부진증은 가족에게 유전되는 경향이 있다. 이 장애를 지닌 환자의 직계여성 친척들은 일반사람들에 비해 발병위험률이 11배가 높게 나타난다. 불안장애나 우울장애의 위험성도 높게 나타난다. 그러나 실제 무엇이 유전되는지는 분명치 않다. 다만 장애 자체가 유전되는 것이 아니라 장애 행동을 촉발시키는 유전적 취약성, 예컨대 불안특질 및 강박특질 등이 유전되는 것으로 보고되고 있다. 

 

- 신경성 식욕부진증의 심리적 요인은 다양하다. 정신분석이론은 신경성 식욕부진증이 성적인 욕구에 대한 방어적 행동이라고 한다. 즉, 먹는 행동은 성적인 표현의 대체 행위이기 때문에 성적인 욕구를 부인하기 위해 음식 먹기를 거부한다는 것이다. 신경성 식욕부진증은 임신에 대한 두려움이 표시이기 때문에 임신으로부터 해방되기 위한 시도라고 한다. 또 어머니로부터 독립하지 못한 딸이 왜곡된 식사행동을 통해서 자신의 자율성을 얻으려는 대치된 행동 표현으로 보고 있다. 학습이론은 신경성 식욕부진증이 체중증가에 대한 공포반응, 즉 체중공포증(weight  phobia)에 지나지 않는다고 한다. 날씬함에 대해서는 강화가 주어지고, 뚱뚱함에 대해서는 처벌이 주어지는 사회적 분위기가 이를 조장하고 강화하게 된다. 체중증가에 대한 공포에는 음식에 대한 접근·회피 갈등이 존재한다. 체중증가에 대한 공포가 우세할 때는 음식 회피행동, 즉 절식행동이 나타난다. 음식 회피행동에 대한 제지가 풀리고 음식 섭취 욕구가 체중증가 공포보다 우세해지면 음식에 대한 접근행동, 즉 폭식행동이 나타난다. 따라서 신경성 식욕부진증은 음식 회피행동이 압도적으로 우세하고, 폭식증은 음식에 대한 접근·회피 갈등이 반복되는 상태로 볼 수 있다. 인지요인은 환자의 왜곡된 인지적 특성 때문으로 보고 있다. 예컨대, 자신의 신체나 신체의 일부를 과도하게 왜곡해서 지각하고, 자신의 몸매를 실제보다 더 뚱뚱한 것으로 지각하며, 자신의 실제적 몸매와 이상적 몸매 사이에 심한 괴리감을 느끼고, 성취실패 및 인간관계에서의 좌절은 자신의 못생긴 몸매 때문이라고 귀인하며, 날씬한 몸매가 성공과 애정을 얻는 가장 중요한 열쇠라고 생각하는 경향이 있다. 그 결과 체중을 줄이기 위해 과도한 노력을 하게 된다는 것이다. 

 

- 사회문화적 요인은 우선적으로 대중매체와 관련이 있다. 대중매체에서는 시청자의 주의를 끄는 방법으로 신체적 미모를 매체로 활용하는데, 거기에서 오는 수익은 매우 크다. 바람직한 몸매의 기준을 보다 날씬하고 각선미가 있는 몸매에 초점을 두고, 날씬하다는 것이 곧 미를 상징하는 것처럼 호도한 결과 많은 사람들은 이에 익숙해지게 되었다. 이런 추세에 따라 개인은 자신의 외모에 대해 병적인 관심을 갖게 되고, 보다 날씬한 몸매를 갖기 위해 온갖 방법을 쓰고 있다. 가장 많이 사용하는 것이 다이어트법이다. 여성은 날씬해져야 한다는 사회적 압력을 받게 되었고, 이 압력에서 벗어나기 위한 노력의 부정적 측면이 신경성 식욕부진증이다. 날씬함을 강조하는 사회문화적 기대는 많은 여성들에게 살이 찌지 않아야 한다는 압력을 증가시키고 있으나, 그 부작용은 너무 크다. 이밖에도 외상성 스트레스와 부정적 생활사건도 신경성 식욕부진증과 관련이 깊다. 환자의 대다수는 아동기에 성적 학대, 정서적 학대, 심리적 외상과 같은 부정적 생활사건을 겪었던 것으로 알려져 있다. 

 

- 신경성 식욕부진증의 치료는 환자의 증상에 따라 단계적인 조치를 취하게 된다. 대부분의 환자들은 영양실조 상태에서 탈수와 관련된 합병증 때문에 입원하게 된다. 체중이 3개월간 정상체중에서 30% 이상 감소하면 입원치료가 필수적이다. 우울증이 동반되어 자살충동의 위험이 있을 때도 입원치료가 필수적이다. 불안도 환자들에게 보편적인 현상으로 사회불안장애와 강박장애가 두드러지게 나타난다. 환자들 중 7~23%는 알코올이나 약물남용의 진단을 받을 만큼 물질남용이 흔하기 때문에 치료 시 이를 고려해야 한다. 입원치료를 통해 호전된 환자의 50% 정도가 1년 이내에 재발하는 경우가 많이 때문에 체중이 어느 정도 정상 이하로 떨어지면 재입원하겠다는 서약을 미리 받아두는 것이 좋다. 약물치료는 식욕자극제가 처방되기도 하고, 우울증이 동반되면 항우울제, 불안이 동반되면 항불안제가 처방되기도 한다. 

 

- 신경성 식욕부진증의 치료 목표는 음식섭취를 통해 체중을 늘리는 것에 있고, 퇴원 후에도 정상적인 체중이 유지될 수 있도록 돕는 것에 있다. 이를 위해 심리치료가 효과적이다. 행동치료는 체중증가 행동에는 강화를, 체중감소 행동에는 부적인 처벌을 사용해서 스스로 평소의 체중관리에 힘쓰도록 하는 것에 있다. 식사 전후에 느끼는 감정과 음식섭취를 기록하는 음식일지를 작성해서 스스로 모니터링하도록 하는 것도 좋은 방법이다. 증상을 악화시키는 스트레스 사건도 평가해야 한다. 자신의 신체상에 대한 둔감화와 함께 비합리적 신념 및 왜곡된 인지에 도전하는 인지행동치료도 효과가 있다. 외모가 자신의 가치를 반영하는 것이 아니고, 외모 때문에 사랑받지 못하고 사랑할 수 없는 것은 아니라는 점을 일깨워주어야 한다. 가족치료도 병행되어야 한다. 신경성 식욕부진증 환자의 가족은 갈등이 많고, 의사소통에 문제가 있으므로 환자가 지니고 있는 불안, 고통스러운 심리적 갈등, 원만한 의사소통을 다룰 수 있게 가족교육을 실시해야 한다. 장기적인 치료효과를 높이기 위해서는 가족치료가 필수적이다. 

 

 

 

◆"사례 중심의 이상심리학"에서 인용함.