선택적 함구증(selective mutism)

 

당신의 아이가 말을 잘할 수 있는데도 특정한 상황에서는 말을 하지 않는가?

 

 

- 선택적 함구증(selective mutism)은 언어발달이 정상적으로 이루어져서 말을 할 수 있음에도 불구하고 특정한 상황에서는 지속적으로 말을 하지 않는 경우를 말한다.

즉 (1) 다른 상황에서는 말을 할 수 있음에도 불구하고, 말하기가 기대되는 특정한 사회적 상황(예: 학교)에서는 지속적으로 말을 하지 못하고,

(2) 말을 못 하는 것이 구어체 언어에 대한 지식이 부족하거나 구어체 언어가 불편해서 그런 것이 아니며,

(3) 이러한 증상이 최소한 1개월 동안 지속되고(입학 후 처음 1개월은 제외),

(4) 이로 인해 학업적, 직업적 성취나 사회적 의사소통이 심하게 방해받는 경우 선택적 함구증으로 진단된다.

선택적 함구증은 DSM-5에서 분리불안장애와 함께 불안장애의 하위유형으로 포함된 장애로 주로 아동에서 나타난다. 

 

- 선택적 함구증을 지닌 아동은 집에서는 말을 잘 함에도 불구하고 학교에 가서는 일체 말을 하지 않거나 말을 시켜도 하지 않는 경우가 많다. 또래친구들과 놀이를 함께 하면서도 말을 하지 않는 아동도 있고, 또래에게는 말을 하지만 어른에게만 말을 하지 않은 아동도 있고, 가족을 제외한 모든 사람에게는 말을 하지 않는 아동도 있고, 심한 경우에는 가족에게도 말을 하지 않는 아동도 있다. 따라서 수줍음을 많이 타는 아이로 보이기도 하고, 버릇이 없는 아이도 보이기도 하고, 때로는 자폐 스펙트럼 장애로 오인되는 경우도 있다. 

 

- 선택적 함구증을 지닌 아동은 심한 부끄러움, 사회적인 어려운 상황에 대한 두려움, 사회적 위축과 철수, 매달림, 강박적 특성, 거절증, 분노 발작, 통제에 대하여 반항하는 행동(특히 집에서)을 잘 나타낸다. 흔히 또래들에 의해 놀림의 대상이 되고 희생양이 되는 경우가 많다. 학교 가기를 싫어하기 때문에 학업 곤란이 초래되고, 부진한 학업성적을 나타내게 된다. 

선택적 함구증을 지닌 대부분의 아동은 사회불안장애(사회공포증)를 함께 지닌 것으로 알려져 있다.

학교 및 정신보건 장면에서의 시점 유병률은 0.03~1% 이하로 발견되고, 보통 5세 이전에 발병한다. 남자아이보다 여자아이에서 더 흔하게 나타난다. 장애는 주로 몇 달 정도 지속되지만, 때로는 오래 지속되기도 하고, 심지어 몇 년 동안 지속될 수 있다. 

 

《 선택적 함구증의 진단 기준 》

1. 다른 상황에서는 말을 할 수 있음에도 불구하고, 말하기가 기대되는 특정한 사회적 상황(예: 학교)에서는 지속적으로 말을 하지 못한다. 2. 이러한 장해가 학업적, 직업적 성취나 사회적 의사소통을 방해한다. 3. 장해의 기간은 최소한 1개월이 지속되어야 한다(입학 후 처음 1개월은 해당되지 않는다). 4. 말을 못하는 것이 사회적 상황에서 요구되는 구어체 언어에 대한 지식이 부족하거나 또는 구어체 언어가 불편해서 그런 것이 아니어야 한다. 5. 이러한 장해가 의사소통 장애(예: 아동기-발병 유창성 장애, 즉 말더듬기)로 더 잘 설명되지 않아야 하고, 자폐 스펙트럼 장애, 정신분열증, 또는 다른 정신증적 장애의 경과 중에만 나타나는 것이 아니어야 한다.

 

-  선택적 함구증은 기질적 위험요인(부적 정동성과 행동억제가 높은 신경증적 내향성), 사회불안장애, 극심한 심리사회적 스트레스, 입원, 지적 장애와 관련이 깊다.

일부 아동은 지적 장애와 관련되기도 하고, 일부 아동은 의사소통 장애, 말더듬기를 일으키는 어떤 신체적 질병이 동반되는 경우도 있다. 유뇨증, 유분증이 함께 나타나기도 한다. 18번 염색체의 이상이 원인으로 작용한다는 보고도 있다.

선천적으로 불안에 취약한 기질적 요인과 어렸을 때부터 심한 수줍음이 원인이라는 주장도 있다. 특히, 부모가 수줍음과 사회불안에 대한 병력이 있었을 경우 자녀의 발병 가능성이 높게 나타난다.

유전적으로 말이 늦될 경우 다른 사람과의 의사소통이 원만치 못하기 때문에 유치원에 입학하게 되면 아예 말을 하지 않는 경우도 있다. 정신분석이론에서는 구강기의 지나친 억압의 결과로 의존성과 버림받을 것에 대한 공포심과 관련이 있다고 본다. 

 

- 신체적 또는 성적 학대와 관련이 있다는 주장도 있다. 특히, 언어발달의 중요한 시기에 부모로부터 폭력에 의해 얼굴이나 입 주변에 외상을 받을 경우 장애유발 가능성이 높다. 이를 외상성 함구증(traumatic mutism)이라고 한다.

아동이 부모로부터 심리적 상처를 받게 된 후에 말을 하지 않는 경우도 있다. 예컨대, 동생이 태어나서 시샘을 하고 퇴행행동을 보일 때 부모가 이를 심하게 질책하면, 아동이 밖에서 말을 하지 않게 되는 경우이다.

이밖에도 부부간의 심한 불화, 어머니의 우울증, 부모의 과잉보호, 가족 간의 불신과 의존심, 사회적 고립 등이 원인으로 작용할 수 있다. 

 

- 치료는 행동치료, 가족치료, 약물치료 등 아동의 상태에 따라 다양한 방법이 적용된다.

기본적으로는 아동 자신이 정상적으로 말을 할 수 있는 언어능력이 있다는 확신을 갖도록 도와주는 것이 중요하다.

처음에는 제스처 등의 비언어성 대화를 하도록 하고, 그다음에는 한 단어로 대답할 수 있도록 유도하고, 점차 복잡한 문장으로 대화할 수 있도록 유도해야 한다.

유치원 환경이 불안 자극을 많이 주는 것으로 판단되면, 좋아질 때까지 유치원에 보내는 것을 유보해야 한다.

환경을 바꾸어서, 불안을 덜 느끼는 환경에서부터 점차 영역을 확대해 나가는 것이 도움이 된다.

 

- 말을 하지 않는다고 다그치는 것은 좋지 않다. 다그치게 되면 아동은 점점 더 말을 안 하게 된다.

아동의 입장에서 보면 특정 상황에서 말을 하지 않는 것이, 자신의 정신적인 어려움을 해결하기 위한 나름대로의 방어수단이 될 수 있기 때문이다.

부모의 과잉보호도 문제가 있다. 부모가 아동의 요구사항을 다 들어주다 보면 아동은 말을 안 해도 불편을 느끼지 못할 뿐만 아니라 부모의 관심을 지속적으로 받을 수 있기 때문에 말할 필요를 느끼지 못해서 증상이 악화되기 쉽다.

언어발달 장애가 있는 경우에는 언어치료를 시행해야 한다. 약물치료는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 계열의 항우울제가 불안을 완화시켜 증상을 호전시키는 효과가 있다. 그러나 약물만으로는 치료가 되지 않기 때문에 반드시 심리치료가 병행되어야 한다. 

 

 

 

◆ "사례중심의 이상심리학"에서 인용함.