알코올중독 상담-①

1. 알코올 사용

- 인류는 썩어 가는 과일이나 발효하는 곡물에서 자연적으로 발생하는 알코올을 수천 년 전에 우연히 발견하였다. 이처럼 우연하게 생성된 알코올을 발견하였지만, 인간은 머지않아 알코올을 생산하는 방법을 학습하였다. 알코올음료는 거의 모든 문화권에서 일반적인 것이 되었다. 알코올은 일반적으로 술, 약, 축하 수단, 갈등해결 수단, 종교적 목적 등 다양한 용도로 사용되어 왔다. 인간은 누구나 친목회에서 종교적 목적으로 가끔씩 의식 변화의 필요성을 가지는 것 같다. 알코올은 그러한 목적을 달성할 수 있는 가장 일반적인 수단이다. 그러나 알코올의 부정적 영향도 많은 것으로 나타났다. 따라서 모든 문화들은 적절한 알코올 사용에 관한 규정을 만들었다.

 

- 대부분의 한국인은 최소한 가끔씩은 술을 마신다. 술을 마시는 대부분의 사람들은 신체적 · 개인적 문제나 사회적 문제가 없이 적절하게 마신다. 전영민(2006)이 기존의 연구조사 결과를 분석한 결과, 조사된 18세 이상의 음주자 중 해롭지 않은 음주를 하는 사람은 77%로 가장 많았고, 알코올 남용과 같이 해로운 음주를 하는 사람은 20%로 그다음이고 의존자는 2

%로 가장 낮았다. 다시 말해서, 건강한 음주를 하는 사람이 더 많다는 것이다. 그러나 18~74세까지 성인인구의 알코올 사용 장애 1년 유병률이 4.4%이고 평생 유병률은 13.4%로 나타나 알코올 사용에 대한 적극적인 예방과 치료의 필요성이 대두되고 있다. 

2. 알코올 문제

- 대부분의 사람들은 문제음주(problem drinking)와 중독(addiction)이 동일하지 않다는 점을 모르고 있다. 알코올을 남용하는 사람들이 반드시 중독자가 되는 것은 아니다. 알코올 문제는 경미한 수준에서 심각한 수준에 이르는 연속적 범위를 보인다. 경미한 수준의 알코올 문제의 예는 습관적으로 금요일 저녁에 만취하고 토요일 아침에 숙취를 경험하는 음주 형태다. 가장 심각한 알코올 문제에는 간질환과 같이 생명을 위협하는 과음의 신체적 결과와 신체적 의존이 포함된다. 알코올 중독자(alcoholic)란 용어는 부정적인 의미가 내포되어 있기 때문에 유용한 명칭은 아니다. 알코올 중독자라고 명명하게 되면 그들은 치료적 도움을 구하려는 용기를 잃게 될 수 있다. 정신과 전문의, 중독상담 전문가 및 연구자들이 신체적으로 의존되어 있는 사람에게 공식적으로 사용하는 용어는 알코올 의존(alcohol dependence)이고, 신체적으로 의존되어 있지는 않지만 개인, 가족, 경제 및 사회생활에서 문제를 야기할 정도의 음주를 하는 사람에게는 알코올 남용(alcohol abuse)이나 해로운 음주(harmful drinking)란 용어를 사용한다.

 

- 중독에 대한 명확한 정의는 없다. 그러나 국제적으로 알코올중독 전문가들과 연구자들은 알코올 의존, 남용 및 해로운 사용을 진단하는 데 사용되는 구체적인 기준을 개발하였다. 미국정신의학회의 「정신장애 진단 및 통계 편람(DSM-Ⅳ)」(APA, 1994)과 세계보건기구의 「국제질병분류(ICD-10)」(WHO, 1992)에서는 알코올 의존과 알코올 남용이라는 두 가지 진단이 있었는데, 「 정신장애 진단 및 통계 편람(DSM-5)」(APA, 2013)에서는 이 두 진단을 알코올 사용 장애로 통합하고 그 심각도를 명시하는 방향으로 변화하였다. 또한 DSM-Ⅳ에 있는 법적 문제 기준은 제거되고 갈망 기준이 추가되면서 알코올 사용 장애 진단 역치 수준도 두 항목 이상으로 수정되었다. DSM-5에서 알코올 사용 장애에 대해 다음과 같은 기준을 제시하였다. 

 

임상적으로 현저한 손상이나 고통을 야기시키는 문제성 있는 음주 양상이 지난 1년 동안 다음 항목 중 2개 이상 나타나야 한다.      1. 의도했던 것보다 많은 양이나 시간 동안 음주를 함.      2. 술을 끊거나 조절하려고 하지만 늘 실패함.      3. 술에 대해 생각하거나, 술을 구하거나, 마시거나, 회복하는 데 많은 시간을 보냄.      4. 음주 외에는 어떤 것도 생각하지 못할 만큼 술을 마시고 싶음.      5. 반복적 알코올 사용으로 의무와 책임을 완수하지 못함(예: 반복적인 결석이나 결근, 가정과 자녀에 대한 소홀).      6. 음주와 관련된 사회적 문제나 대인관계 문제(예: 음주와 관련된 부부싸움, 폭력)가 발생되거나 악화됨에도 알코올 사용 지속함      7. 술을 마시기 위해 예전의 중요한 활동들(사회적, 직업적 혹은 여가 활동)을 포기함.      8. 신체적으로 해가 되는 상황임에도 알코올 사용을 반복함.      9. 음주 때문에 이미 신체적 또는 심리적 문제를 갖고 있거나 악화될 가능성이 높다는 사실을 알면서도 알코올 사용을 지속함.      10. 내성 있음. 다음 중 하나로 나타남.           가. 이전과 같은 효과를 얻기 위해 음주량이 뚜렷하게 증가할 필요가 있음.           나. 동일한 음주량을 유지할 경우 그 효과가 뚜렷하게 감소함.      11. 금단 증상 있음. 다음 중 하나로 나타남.           가. 음주의 특징적 금단 증상           나. 금단 증상을 감소시키거나 회피하기 위해 음주

 

상기 항목 중 2~3개의 증상이 있으면 알코올 사용 장애의 심각도를  '경도'로 명시하고, 4~5개의 증상이 있으면  '중등도'로 명시하며, 6개 이상이면  '고도'로 명시한다.

 - 갑자기 금주하였을 때 나타나는 내성(예전과 같은 기분을 느끼기 위해 더 많이 마실 필요가 있는 상태)과 금단 증상은 알코올 사용 장애의 특별한 특징이다. 알코올 사용 장애자는 음주로 인해 부정적인 사회적 및 신체적 폐해를 겪고 있는 중일 때조차도 통제 불가능하고 강박적인 음주 갈망, 음주 추구 행동 및 음주 행동을 보인다. 과음하고 정기적으로 음주하는 사람은 알코올 사용 장애자가 된다.

  (1) 습관화

- 음주하는 사람은 특정 조건에서 음주하는 습관을 형성한다. 예를 들어, 음주자들은 스트레스를 해소하려고 음주하는 습관을 형성하거나 친구들을 만났을 때 과음하는 습관을 형성할 수 있다. 습관화(habituation)는 일종의 심리적 의존으로 신체적 의존과는 다르다. 심리적 의존은 학습되는 것이며 의존에 대한 의학정 기준과는 합치되지 않는다. 긴장을 풀기 위해 매일 일과 후에 한잔할 필요성을 느끼는 사람은 그러한 음주에 심리적으로 습관화, 즉 의존되어 있는 것이다. 한잔의 음주에 심리적으로 의존되어 있는 것은 문제가 아니지만 스트레스를 느낄 때마다 음주하는 습관이 형성된 사람은 문제를 가지고 있는 것이다. 

 

- 신체적으로 의존되어 있는 사람의 경우 2주 정도만 금주를 하여도 알코올에 대한 신체적 의존은 사라진다. 그러나 그들은 단서에 의해 촉발되는 습관화 때문에 문제 음주를 다시 시작하기도 한다. 단서란 음주 행동을 촉발시키는 학습된 심리적 혹은 환경적 사건들이다. 예를 들어, 특정 친구를 만나는 것, 배우자와의 다툼, 불안, 과거의 알코올 남용에 대한 기억 등이 음주의 단서가 될 수 있다. 

  (2) 폭음

- 다른 나라에서도 그러하지만 특히 우리나라에서 파괴적 음주 패턴으로 불리는 폭음(binge drinking)을 이해하는 것은 중요하다. 왜냐하면 음주에 허용적인 우리나라에서는 폭음이 알코올 남용의 가장 일반적인 형태이기 때문이다. 폭음에 대한 정의는 다양하다. 2004년 2월 NIAAA(National Institute on Alcoghol Abuse and Alcoholism) 특별 자문위원회에서 권고한 폭음의 정의는 개인의 혈중 알코올 농도(BAC)를 0.08g 수준으로 상승시키는 음주에 근거를 두고 있다. 이 정의를 남성에게 적용해 보면 약 2시간에 순수 알코올 70g(소주 8잔)을 섭취하는 수준이다. 소주 2~3잔을 마시면 음주운전에 걸리는 BAC 0.05g이 되고, 8잔을 마시면 BAC가 0.08~0.1g 이상이 되면서 의식이 저하되고, 말이 잘 나오지 않고, 보행장애 및 판단장애 등이 나타난다. 따라서 의도하지 않은 사고나 신체적 손상을 일으킬 위험성이 높은 급성중독(intoxication) 상태가 된다. 결국 소주 8잔(약 1병 이상)은 위험한 음주라는 측면에서 매우 의미 있는 숫자다. 폭음은 급성중독으로 이어지는 특정 과음 에피소드를 지칭한다.  폭음은 신체적 의존을 나타내는 신호가 아니며 대개는 의존으로 발전되지도 않는다. 그러나 폭음은 가장 심각한 사회적 및 행동적 영향을 지닌다. 폭음은 많은 사람들이 학습한 습관으로 변화시키기 힘들다. 대개 폭음의 결과는 싸움 및 폭력, 자살, 가족 및 고용, 사고 및 상해, 재산 손실, 법적 문제 등이다. 따라서 많은 국가에서 과음이 급성중독으로 이어지는 폭음 패턴을 예방하는 데 노력을 집중시키고 있다. 

3. 원인 : 이론과 논쟁

- 알코올 문제의 원인에 대한 주장은 다양하며 때로는 매우 상반되기도 하다. 가장 크고 감정적인 논쟁은, 알코올의존은 치료될 수 없고 진행성인 일차 질환이라고 주장하는 사람들과 알코올의존은 질병이 아닌 상이한 문제들을 지닌 행동장애라고 주장하는 사람들 간에 발생하고 있다. 수많은 이론이 제안되었다. 각 이론은 개개 상황에 대한 나름대로의 설명력을 지니고 있다. 그러나 특정 이론이 모든 상황을 설명하지는 못하는 것으로 밝혀졌다. 연구자들은 유사한 환경에서도 왜 어떤 사람들은 알코올 남용자와 의존자가 되고 왜 어떤 사람들은 그렇지 않은지에 대해 정확하게 알지 못하고 있다. 인간 행동과 그 이유는 복잡하다. 오늘날의 연구자들과 전문가들은 알코올 남용과 의존이 질병이든 아니든 생물심리사회적 결정인자들에 기초를 두고 있다. 

  (1) 생물학적 이론

- 유전적 및 기타 생물학적 요인들이 의존의 발달에 관여되어 있음을 나타내 주는 연구 결과가 점점 더 많아지고 있다. 세계보건기구는 중독에 있어서 뇌의 역할에 관한 최근 연구 결과들을 요약하여 발표하였다. 어떤 사람, 특히 가족 중에 의존자가 있는 남성은 알코올 문제로 발전될 어떤 종류의 유전적 소인을 가지고 있다는 증거가 있다. 이 말은 그 사람이 반드시 중독자가 된다는 의미가 아니다. 사실 알코올 문제나 알코올 의존 가족력이 있는 대부분의 사람들은 알코올 문제로 발전되지 않는다. 그러나 그들은 과음을 할 경우 알코올 의존으로 발전될 가능성이 높은 유전적 특징을 가지고 있다. 그렇지만 과학자들은 이러한 유전적 요인들이 특정 사람들에게만 영향을 미치는 이유와 방식에 대해서는 설명하지 못하고 있다. 

 

- 특정 종류의 뇌 화학물질이 중독 및 기타 강박 행동에 관여된다는 증거가 있다. 예를 들어, 도파민 및 세로토닌과 같은 뇌 화학물질(혹은 신경전달물질)은 다양한 방식으로 관여되어 있는 것으로 보인다. 낮은 도파민 수준은 스트레스와 관련되고, 높은 도파민 수준은 쾌감과 관련된다. 알코올은 일시적으로 도파민을 증가시켜서 기분을 좋게 만든다. 그러한 경험을 한 사람은 동일한 기분을 느끼기 위해 다시 알코올을 사용하게 된다. 잦은 과음은 정상적인 뇌 기능 및 뇌신경전달물질의 흐름을 방해하는 것으로 보인다. 특히 영양 공급이 불충분한 상태에서의 과음은 비타민, 단백질 및 기타 영양소를 처리하는 간장과 췌장의 이상으로 이어진다. 영양결핍은 신경전달물질의 불균형 때문에 신체적 문제로 이어져서 우울을 야기할 수 있다. 그 후 우울에 대한 자가 약물치료법으로 음주 행동이 다시 발생된다.

 

- 신체가 알코올을 처리하는 방법에 있어서의 개인차를 보여 주는 증거도 있다. 예를 들어, 여성은 남성보다 심각한 신체 문제(간 등)를 가지게 될 가능성이 더 높고 또 심각한 신체 문제를 더 빠르게 가지게 되는 것으로 밝혀졌다. 어떤 여성은 알코올을 대사 시키는 데 관여하는 효모가 결핍되어 있는 것으로 보인다. 알코올 의존이 된 어떤 사람들은 처음 음주를 시작할 시기부터 음주를 잘 조절하는 경우가 있는데, 그들은 취한 모습을 보이지 않으면서 다른 사람보다 더 많은 술을 마실 수 있다. 아마 그들은 더 많이 마셔야만 취한 기분을 느낄 수 있기 때문에 더 많은 술을 마시게 되는 것 같다. 연구자들은 어떤 종류의 유전적 및 생물학적 개인차가 관여되어 있는지, 그 개인차들이 어떻게 알코올 의존의 발병 위험성을 증가시키는지에 대해 완전하게 밝혀내지 못하고 있다. 알코올 의존을 야기하는 하나의 유전인자가 있다거나 알코올 문제는 유전된다는 주장은 충분한 근거가 없다. 오히려 특정 개인의 경우 다른 환경적 요인들과 결합하여 알코올 의존을 야기하는 다양한 유전인자, 생물학적 특성 및 복잡한 간접적 상호작용이 존재한다는 주장이 더 타당하다. 모든 연구자가 생물학적 요인만으로는 중독을 완전하게 설명하지 못한다는 점을 강조한다. 생물학적 요인은 항상 사회적 · 환경적 요인 및 개인의 심리적 요인과 결합하여 행동을 만들어 낸다. 중독의 기저에 특정한 생물학적 요인이 존재한다는 주장은 중독이 질병이라는 주장과는 다르다.

  (2) 질병이론

- 40년이 넘도록 의학 전문인들이 가지고 있던 가장 강력한 신념 중의 하나는 중독이 죽음으로 이어질 수 있는 1차 질병(어떤 다른 신체적 또는 심리적 문제에 의해 발생되는 것이 아니라 선천적인  신체적 이상으로 발생됨)이고 진행성 질병(점점 더 나빠짐)이며 불치의 신체 질병이라는 것이다. 질병이론에서는 이러한 선천적 질병을 지닌 사람은 자신의 음주 행동을 결코 조절할 수 없다고 말한다. 선천적 질병을 지닌 사람이 처음 음주할 때에 기저에 숨어 있던 그러한 선천적 질병이 활성화되고, 그 후에 그 질병이 그들로 하여금 더 많은 음주를 하게 만들어서 결국 신체적, 정서적 및 영적으로 파괴시킨다는 것이다. 치료될 수는 없지만 음주를 중단한다면 그 질병의 영향은 중단될 수 있다고 본다. 이러한 관점은 세계의 수많은 의사, 대부분의 알코올 기관, 현대의 알코올중독자 모임(Acoholics Anonymous : AA) 및 대부분의 치료센터에서 수용하고 있는 관점이다. 

 

- 1차 질병으로서의 중독 개념은 주로 술을 좋지 못하게 자주 마시는 사람들은 정말 나쁜 사람이었다는 믿음 때문에 발생되었다. 취한 상태는 일반적으로 도덕적 문제, 죄, 부도덕이나 인격 결함으로 간주되어 왔다. 1800년대 중반까지 또 다른 관점이 발전하기 시작하였다. 이 관점은 알코올을 매우 위험한 물질로 간주하였고, 만성적으로 취해 있는 사람에 대해서는 자신의 음주 행동을 조절할 수 없는 희생자로 간주하였으며, 단주를 유일한 해결책으로 보았다. 이러한 1800년대 관점에서 AA의 전신이 되는 자조집단들이 성장하였다. AA는 원래 심각한 음주 문제의 원인을 다루지 않았다. AA의 창시자인 Wilson은 알코올중독을 어떤 알려지지 않은 신체적 토대를 지닌 1차적인 영적 질병으로 간주하였다. 그는 알코올리즘(alcoholism)이 전문적으로 질병이 아닐지라도  "절망이란 의미를 전달할 수 있는 유일한 방법으로서의 질병"이란 용어를 사용할 필요가 있다고 설명하였다. 

 

- 현대적인 질병 개념은 1940년대에서 1960년대 사이에 만들어졌다. 가장 자주 사용되는 진행성 질병 개념인  '알코올리즘'에 대한 설명은 1952년 Jellinek이 만든 도표에 포함되어 있다. Jellinek 자신은 자신이 주장한 질병 개념은 제한된 정보에 근거를 둔 입증되지 않은 이론이기 때문에 조심스럽게 사용되어야 하며 알코올 문제의 극히 한정된 측면만을 다루었다고 주장하였다. 곧바로 그는 자신의 한정된 관점을 확장하여 5개 유형의 문제 음주자를 확인하였는데, 그중 2개 유형만이 그가 주장하는 질병 모델에 부합되었다. 그럼에도 불구하고 이러한 두 유형에 대한 설명이 알코올 문제를 지닌 모든 사람에게 사실인 것처럼 보이게 되었다. 이론과 그 발달에 있어서 이러한 심각한 결함이 있음에도 불구하고, 이 이론은 급속도로 의사, 교육자, 치료 프로그램 및 법원에서 사실로 수용되거나 제시되는 이론이 되어 갔다. 

 

- Sobell과 Sobell(1993)은 알코올 사용자들을 종단적으로 추적한 잘 구조화된 수많은 연구 결과들을 고찰하였다. 그 결과, 알코올을 계속 사용할 경우 소수의 사람들만이 점점 더 나빠지는 증상을 경험하는 것으로 나타났다. 그러나 대부분의 사람들은 다양한 심각도의 알코올 문제를 보였다가 회복되었다. 대부분의 경우 과거에 알코올 사용 장애가 있었던 사람이 앞으로도 그럴 것이라는 예측을 장담할 수 없다. 비록 어떤 사례에서는 알코올 사용 장애자들이 생물학적 요소들을 가지고 있는 것처럼 보일지라도, 그것이 질병의 한 종류는 아니며 알코올 문제가 필연적으로 점점 더 나빠지거나 알코올 사용 장애로 진행할 수밖에 없는 것은 아니라는 증거는 명확하다. 이제 일부 전문가들, 교육자들 및 치료 제공자들은 알코올 중독 및 남용이 실제로는 질병이 아니라고 할지라도 질병과 같을 수도 있다고 생각하는 것이 알코올 문제의 해결에 도움이 된다는 관점을 견지하고 있다. 알코올중독이 질병과 같다는 관점을 이용해서 알코올 문제를 지닌 사람들이 응당 치료적 도움을 받을 수 있어야 한다는 점을 사회가 이해하도록 설득하였다. 오늘날 일부 상담자들은 사람들이 자신의 행동과 변화 노력을 인식하는 데에도 이러한 관점이 유용할 것이라고 주장한다.  

 

 

 

 

 

◆"중독의 이해와 상담실제"에서 인용함.